Ещё немного о виртуальной реальности, или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Следующие частные вопросы, относящиеся к МРТ-мифологии, встречаются достаточно часто в протоколах. Самое интересное, что поставить под сомнение подобные изыскания всегда очень сложно, поскольку МРТ, как система, зацикленная на себя саму, любую критику признаёт очень редко и неохотно. Естественно, по принципу: «Пункт первый – командир всегда прав! Пункт второй: если он не прав, то смотри выше». Вопрос-то в том, что это касается не только их псевдодиагностической философии (на основе глиоза и пресловутых трабекулярных отёков, видимых исключительно на МРТ), но и гораздо более важных для здоровья вопросов, где нужна оперативная активность, а также экспертиза вопросов трудоспособности. Прочитайте ниже и решите сами, может ли оказать здесь МРТ реальную помощь в диагностике – или наоборот, будет запутывать саму картину болезни и лечащих врачей заодно?
Вопрос №1, о чём я уже писал, касается т.н. скрытых переломов, которые якобы не видны на обычных рентгеновских исследованиях, но зато прекрасно видно на МРТ. Поэтому по всей «экспертовской» литературе до сих пор ходят вот эти сканы – см. скрины №01 – 03 – которые показывают этакий махровый перелом пяточной кости, идущий в обе стороны к суставным поверхностям и с широкой зоной трабекулярного отёка по обоим краям (а куда же от него денешься!). Но на обычном рентгеновском снимке, как нетрудно заметить, все костные балки прекрасно видны, ни одна не нарушена, что, мягко говоря, заставляет усомниться в таком диагнозе. Причём главные вопросы вызывает опять-таки рентгеновский снимок: если это один и тот же пациент, то почему на МРТ не видны начальные признаки пяточной шпоры, и тем более - огромный костный экзостоз по задне-латеральному краю таранной кости? Да ещё и с явными признаками его перелома у основания? Меня лично терзают смутные сомнения, что речь здесь идёт о разных пациентах, поскольку невозможно себе представить, чтобы обычный рентген увидел перелом экзостоза таранной кости, но в то же время не увидел двойной «скрытый» перелом через всю пяточную кость. То есть такие нюансы остаются априори на совести самих авторов методичек, которые (изобретая очередной раз велосипед), и занимаются подобным мифотворчеством, не стыкующимся с элементарной логикой и здравым смыслом.
Второй интереснейший момент – это признаки перелома подтаранного сустава на МРТ-скане, опять-таки с полоской трабекулярного отёка по периметру (N.B: так вот ты какой, северный олень! Или, если иначе, так вот для чего он нужен, этот отёк – красиво описывать переломы, 21–ый век всё-таки на дворе, ёпрст...); о чём мне не преминул заметить после схожей статьи коллега Соколов Д.Б., опытнейший травматолог-ортопед. Подумав и посмотрев более внимательно, я полностью согласился с коллегой и задался не менее прозаическими вопросами: либо авторы сей учебной литературы сами не понимают, что они видят и описывают на своих сканах? либо речь всё-таки здесь идёт о разных пациентах? Хотя первый вывод, как вы понимаете, вовсе не опровергает второй, а скорее дополняет его. И это уже не вопрос сравнения качества рентгенологических и МРТ-исследований, или их информативности, а исключительно профессиональной этики тех, кому надо усиленно доказать «преимущества» МРТ перед всеми остальными методами.
Особо яркое и почти юмористическое значение, в этой связи, приобретает и та фраза одного ярого поклонника МРТ-диагностики, которую я прочитал на другом форуме: «На МРТ видно всё – мы только сами пока не знаем, что именно!»-))
Вопрос №2, в продолжение темы мифологии: «Тоннельные синдромы: синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром); разновидность синдрома грудной апертуры...
Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки (Синдром выхода грудной клетки), Thoracic Outlet Syndrome, ТОS» - см. скрин №04.
Названия весьма специфические, если не сказать – абстрактные, особенно в вольном гугловском переводе с «американского» английского, и особенно для лечащих врачей, с их нормальным логическим мышлением. Поэтому им находятся весьма прозаические разъяснения – цитата: «Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов... Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании (!!). Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны...» - см. скрин №05.
Восхитительно, правда? Однако, несмотря на то, что клиницисты сомневаются в существовании этих синдромов вообще (а особенно – в результатах их лечения), тут же на следующей странице разбираются виды и классификация этих синдромов – см. скрин №06. Вопрос о том, как можно всерьёз классифицировать то, «чего на свете нет», и чего не признают даже лечащие врачи, плавно повисает в воздухе; как видно, ещё раз свидетельствуя о полной независимости МРТ-диагностики! В том числе и от тех, на кого она собственно и работает, то есть от самих клиницистов. Правда, далее пишется, что накоплены многочисленные клинические и диагностические данные, подтверждающие существование синдрома грудного выхода, но что-то ссылок на первоисточники я не увидел. То есть складывается ощущение, что этот очередной виртуальный синдром просто навялили клиницистам и сказали что-нибудь вроде: разбирайтесь сами как хотите, ребята - теперь это ваша проблема! Хотите вы этого или нет-))
Поэтому самое забавное отмечается на следующей картинке, где как бы разъясняются те причины компрессии сосудисто-нервных структур, которые и вызывают эти синдромы – см. скрин №07—08. Ведь исходя из этого пояснения, МР-заключения должны звучать примерно так: «Аномальные размеры лестничного треугольника, с гипертрофией мышц»; или «Аномальное расположение плечевого пояса и ключицы; или «Ненормальное положение лопатки, с увеличением малой грудной мышцы». То есть несложно представить, с точки зрения чистого допущения (методом от противного): если мы всё-таки допускаем существование этих тоннельных синдромов, то далее всё сводится исключительно к аномалиям и прочим ненормальностям конкретного пациента. Либо он какой-то Квазимодо с детства; либо качок-экспериментатор, неправильно взявшийся за спортивные снаряды и заработавший себе несимметричную гипертрофию мышц, включая малую грудную – даже с одной, отдельно взятой стороны.
То есть в реальности, аномалии эти нам никто уже разъяснять не будет, ибо они сами по себе становятся очередным отстойником в МРТ-диагностике, куда можно с чистой совестью свалить любое состояние, или проблему. Или – привести её к обычной физиологии, как примеры исследований на здоровых добровольцах, что дальше разбирается в данном пособии: межлестничный треугольник, косто-клавикулярное пространство, ретропекторальное пространство, которые могут сужаться и просто сами по себе, при движении, безо всяких патологических процессов. Что, согласитесь, предельно запутывает в итоге вопрос диагностики этих, так называемых, «тоннельных синдромов» – см. скрин №09—11. Если, конечно, допустить тот факт, что они вообще существуют за пределами нашей МРТ-шной виртуальной реальности (или продолженной реальности, как сейчас модно говорить). А не являются некоей современной придумкой, разумеется, ради зарабатывания денег, и, как следствие – доказательства собственной значимости в диагностике.
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.