О традиционных мемах в МРТ-диагностике-5 |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Пн Июл 02, 2018 6:52 pm |
|
|
Или: на что НЕ нужно обращать внимание клиницистам в подобных описаниях!!
(Иронические заметки – по опыту работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Следующее законное место №6 – брюшная полость.
Аналогично буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы брюшной полости (забрюшинного пространства) или почек, любого из пациентов среднего возраста, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – хотя бы одна:
«Желчный пузырь обычных размеров, с ровными, четкими контурами и однородным содержимым (норма: 5-10см, стенка 0,1-0,3см.) Содержимое желчного пузыря неоднородное за счет явления седиментации, наличия зоны более плотной желчи, занимающей до 1/2 объема пузыря…» Да ещё добавят к этому мутнейшее английское слово слаш, которое и должно обозначать эту более плотную желчь. Заметьте, что ни слова о том, норма этот слаш или уже патология, нигде не сказано! Поэтому пусть лечащий врач, как всегда, гадает сам - ему же это положено-))
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ее четкие, структура однородная (с умеренно выраженным стромальным компонентом и (или признаками жировой дистрофии). При "нативном" исследовании без явных очаговых изменений. Проток поджелудочной железы не расширен (до 0,1-0,3 см)…»
«В проекции верхнего/ нижнего сегмента правой/левой почки, интрапаренхиматозно (или субкапсулярно), визуализируется жидкостное включение с четкими контурами, однородной структуры, размерами 1,0 см. (простая киста I тип по Bosniak).
«Паренхима обеих почек неравномерно истончена, минимальной толщиной на уровне среднего сегмента справа 0,6см, слева 0,6см. Почечные синусы не / расширены. ЧЛС обеих почек не изменена (незначительно расширена за счет верхней группы чашечек правой почки максимальным диаметром 0,7 см; правой лоханки, размером см). Почечные ножки дифференцированы, не расширены…»
Что касается собственно протоколов брюшной полости, то во всех сетевых центрах нашей великой и необъятной они совпадают как "Отче наш", с точностью, как говорится, до второго знака после запятой - см. приложенные скрины. Причём любое отступление от этой схемы приравнивается к побегу ("шаг влево, шаг вправо, попытка к бегству - расстрел на месте"). Поэтому требовать от какого-то отдельного врача, будь он даже 7-ми пядей во лбу, работы его собственной мысли (или хотя бы фантазии) не только смешно, но и противоестественно, особенно в такой ситуации. Это к замечанию некоторых коллег, что можно ведь позвонить лечащему врачу, выяснить ситуацию, проникнуться ей до глубины души и уже затем изложить, как на духу, всё в своём протоколе... Ну позвоню я, проникнусь, если времени и желания хватит, при стандартной загрузке в 20--25 человек за смену - и чё дальше? - как вопрошал в таких случаях М.Задорнов. И какого... простите, полёта фантазии вам ещё надо от МРТ-шников , после этого?-))
Основной вывод по органам БП: надо ли объяснять после этого, что в заключении МРТ в таких случаях будут обязательные холецистопанкреатит, с жировой дистрофией ПЖ, и кисты почек? Плюс хронический пиелонефрит на десерт, и хорошо, если только односторонний. С которыми также живёт всё человечество, даже после того коленно-травматологического Апокалипсиса, который мы уже разбирали. И даже если вы не тунеядец и не алкоголик, и вообще не «употребляете» – или употребляете только по праздникам и выходным – всё равно эти заключения в итоге будут вам обеспечены.
Далее, по поводу почек: я абсолютно не представляю, что делать пациенту, получившему заключение о кистозных изменениях в паренхиме или ЧЛК (по классификации Босняк) и что нужно говорить ему в таком случае. При втором типе, по идее, нужно динамически наблюдаться (как часто?) и регулярно приходить на повторные обследования – разумеется, с контрастом и за свои деньги? поскольку это будет уже исключительно желание самого пациента.
Цитата: «Классификация по Bosniak – наличие дополнительных образований – кисты:
I тип – не более 3см, однородное жидкостное содержимое, тонкая стенка, правильная форма. Динамическому наблюдению не подлежат.
II тип – не более 3см, 1 или 2 тонкие перегородки, единичные кальцинаты в стенке, может иметь примесь белка (небольшое снижение интенсивности сигнала на Т2 ВИ). Требует динамического наблюдения.
III тип – толстые неоднородные стенки, неравномерную кальцификацию стенок, единичные пристеночные дополнительные структуры, толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки, мультилокулярные кисты. Кисты этого типа следует относить к потенциально злокачественным.
IV тип – гетерогенные кистозные структуры с толстыми, накапливающими контраст стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Показано хирургическое вмешательство».
В таком случае, уже при 2—3-ем типе кист, нужно немедленно идти и вставать на учёт в местный онкодиспансер (онкоцентр) – а на каком основании и с какими жалобами-анализами, как обязательно спросят там? И если это будет опять-таки желание пациента, плюс классификация г-на Босняк, то оплатит ли такое лечение/обследование страховка? и как воспримет его ФОМС? Почему-то меня терзают смутные сомнения, что никакой ФОМС не поймёт такой самодеятельности со стороны пациентов, особенно в случаях, не подтверждённых клиническими и инструментальными методами, потому что у них свои методы и подходы (причём достаточно строгие, что касается проверки медицинской документации). И классификации по г-ну Босняк, и иже с ними, входить туда вовсе не обязаны! То есть МРТ-шники из сетевых центров, ничтоже сумняшеся, одним росчерком пера подставляют здесь уже не лечащих врачей, а самих пациентов. Причём из числа именно тех, кому рекомендуют наблюдаться в динамике, и кто будет приходить к ним чаще всего. А значит, из числа своих постоянных клиентов – как ни парадоксально это звучит. При этом опять-таки очень сложно объяснять лечащим врача, что прямые признаки самой распространённой патологии в виде МКБ – мочекаменной болезни, МРТ не увидит никогда. Поскольку все известные конкременты (ураты, оксалаты, фосфаты) не содержат свободного водорода и точно так же негативны для магнита, как и костная ткань. А потому дадут в итоге радикально-чёрный цвет на сканах, и ничего больше.
Следующее законное место №7 – малый таз.
Аналогично буду благодарен любому, кто покажет мне протоколы малого таза, любого из мужчин-пациентов, особенно в возрасте за 50—60 лет, где бы НЕ присутствовали (!!) вот эти цитаты из шаблонов – хотя бы одна:
«Предстательная железа увеличена, овоидной формы, размерами: фронтальный см, сагиттальный - см; вертикальный - см; приблизительным объемом см3. Контуры её четкие, ровные (бугристые, неровные), центральная доля вдаётся в полость мочевого пузыря на 0,5см. Капсула железы четко дифференцируется на всем протяжении, парапростатические ткани - без особенностей. Зональное строение железы сохранено. Соотношение центральной и периферической зон не нарушено. Объем центральной доли железы увеличен с неоднородной структурой, за счет чередования железистых и стромальных неправильной формы участков, с преобладанием железистых...»
То есть, как я неоднократно убеждался на практике, суть диагностики здесь проста и понятна: при нормальном уровне ПСА, до 4—6 единиц, вы получите вполне стандартное и обтекаемое заключение: «МР-признаков участков сниженного МР-сигнала (Т2, T2-Stir) в периферической зоне железы достоверно не определяется. МР-картина соответствует увеличению простаты на фоне доброкачественной гиперплазии». При повышенном ПСА, до 8 единиц и более, вам обязательно отыщут некий участок снижения интенсивности в периферической зоне, чтобы со многими suspicio в заключении отправить к урологу, с настоятельной рекомендацией биопсии. Если вы сомневаетесь, что всё настолько просто на самом деле – не сомневайтесь; современную клинико-лабораторную диагностику ещё никто не отменял! И потому никто из МРТ-шников, будучи в трезвом уме и здравой памяти, по собственной воле ей противоречить не будет. Там тоже хорошо помнят, что история болезни пишется для прокурора, а особенно после многих судебных тяжб и разборок на эти темы.
Следующее место №8 – придаточные пазухи носа.
Собственно, а что здесь цитировать?
Из шаблона: «Выявлено нарушение пневматизации обеих верхнечелюстных пазух носа, ячеек решетчатой кости, лобных и основных пазух, ячеек сосцевидного отростка левой височной кости за счет неравномерного умеренного утолщения слизистой оболочки /инфильтративного воспалительного генеза/, без экссудативного компонента. В области нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи определяется наличие жидкостного образования с четкими контурами, однородной структуры, размерами ...см, занимающего до 1/2 объема синуса. Пневматизация остальных фациальных синусов существенно не нарушена...» Смешно объяснять, что подобные изменения прекрасно видны на любом Ro-исследовании, а потому надо ли повторять, почему эти пациенты тоже попадают на МРТ, и кому это выгодно?
Однако замечу, что под подобным жидкостным образованием можно понимать и кисту гайморовой пазухи, и – простите за натурализм! – слизь, то есть элементарные сопли в носовых раковинах. Естественно указав их размеры до десятых долей миллиметра, по общепринятой формуле «фронтальный – сагиттальный – вертикальный», но только смысл такой диагностики, с её гипертрофированной точностью, мне по-прежнему непонятен. Показать свою ценность перед стандартным рентгеном? Или преимущество западных стандартов и классификаций? Но тогда почему те же сопли – то есть простите, «жидкостные образования с чёткими контурами» – не описываются по их же общепринятой номенклатуре, типа «Положение – Число – Форма – Размеры» и т.д.?
Причём с обязательным контрастным усилением (разумеется, ради плана, как такового) и отсмаркиванием пациента после исследования, чтобы показать его эффективность? Хотел я в своё время задать этот вопрос своей кураторше, но она, как человек измученный нарзаном – то есть описанием своего владимирского и нашего костромского центра (разумеется, по настоятельной просьбе руководства), вряд ли бы ответила осмысленно на этот вопрос-))
Продолжение следует...
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
Добавлено спустя 1 час 23 минуты 26 секунд:
P.S. Для уважаемых клиницистов: таким образом, вы можете сами сделать несложный вывод - большинство этих т.н. протоколов во-первых, изначально адаптированы "сверху" под некую обтекаемую параклиническую хрень (вроде этого слэша). Которую можно расценивать как диагноз, например, привязав его к ЖКБ, а можно и никак не расценивать - понятно ведь, что желчный пузырь совсем пустым быть не может, иначе там "всё слипнется", как моя лаборант сказала!
Во-вторых, всё там негласно заточено под лабораторно-клиническую диагностику, как в истории с простатой и данными ПСА - ибо никто и никогда ей противоречить не будет! В-третьих, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-шники всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем единолично написать откровенную ахинею. Хотя, конечно, официально эта тема нигде не поднимается))
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
О традиционных мемах в МРТ-диагностике-5 |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.