Литература: Петер А. Ринкк "Магнитный резонанс в медицине" Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год.
Вместо вступления, цитата из книги - стр. 47--48: "В то время, когда МРТ только начали применять в медицинских целях, исследователи полагали, что времена релаксации помогут дифференцировать опухолевые ткани от нормальных, поскольку значения Т1--Т2 патологических тканей могут существенно отличаться от таких же значений нормальных тканей... Но способность выявить опухоль, определить тип гистологического строения или стадию развития с помощью измерения значений времён релаксации, так и осталась мечтой, несмотря на изощрённые попытки измерения времён релаксации во многих точках исследуемого объекта, предлагаемые на протяжении прошедших лет..."
"Несмотря на то, что Т2-значения более точны по сравнению с Т1 (поскольку для их подсчёта используется большее количество измерений), различия Т2-значений, например опухолевой ткани, и перифокального отёка или зоны инфаркта, редко бывают статистически значимы... Для таких поражений, как, например, опухоли мозга или бляшки рассеянного склероза, более характерна многоэкспоненциальная кривая процесса релаксации. И это вполне логично, принимая во внимание гетерогенность структуры опухоли. Стандартное отклонение результатов нескольких измерений, артефакты и субъективный фактор, т.е возможность оператора выбрать абсолютно разный объём в котором будет произведено измерение - это всё источники возможных ошибок. Изменения в организме человека, происходящие с течением времени, увеличивают неопределённость получаемых результатов".
"Каждый год в литературе объявляют о новых попытках воплотить в жизнь измерение времён релаксации in vivo... В ещё одном, довольно интересном исследовании, у пациентов с рассеянным склерозом измеряли времена релаксации белого вещества головного мозга, выглядящего на МР-томограммах как нормальное. Картирование значений времён релаксации в каждом пикселе навело на мысль, что в белом веществе могут существовать минимальные, не видимые глазом изменения, которые можно описать как функциональные мозговые нарушения, не соответствующие по размерам и местонахождению видимым бляшкам РС... Тем не менее, контрольные исследования эффективности проводимого лечения, основанные на измерении значений времён релаксации, довольно сложны и в большинстве случаев сомнительны... После неудачных попыток применения для диагностики абсолютных значений Т1--Т2 исследователи начали разрабатывать методики, основанные на различных соотношениях значений Т1--Т2, построении гистограмм и ещё более изощрённые методы 3-мерного представления значений времён релаксации... К сожалению, результаты подобных исследований не очень надёжны".
В продолжение темы, немного истории, или блюз времён релаксации - стр. 50--51: "В 1974 году Реймонд Дамадиан и соавторы испытали и запатентовали новый метод измерения времён релаксации при злокачественных новообразованиях... С тех пор эта идея овладела умами многих исследователей , потому что одна из основных целей лучевой диагностики - дифференциация тканей с неинвазивным выявлением злокачественных клеток внутри организма. Заявление Дамадиана о том, что изменения времён релаксации визуализируют раковые клетки, казалось поворотным моментом в медицине. Отсюда становится понятным, почему тогда о релаксации говорили как о священном Граале МРТ.... Сразу после публикации первой статьи Дамадиана оппоненты указали, что его утверждения основаны исключительно на описаниях отдельных случаев, а не каких-либо конкретных заболеваний. Однако это не остановило его, и он по-прежнему продолжал распространять свою гипотезу... Однако главная идея - заменить на МРТ морфологические и гистологические исследования в патологоанатомических отделениях больниц - не осуществилась...
"Многие исследователи в течение многих лет пытались проводить измерения времён релаксации in vivo на основании данных МРТ. Они пробовали использовать значения времён релаксации для определения гистологического строения тканей головного мозга, внутренних органов, мышц и костей. Усилия оказались тщетными, поскольку все попытки определить гистологическое строение, или даже просто отнести исследуемую ткань к какому-либо типу ни к чему не привели.... В конце концов исследователи поняли, что определять времена релаксации в какой-либо точке или области интереса внутри опухоли бесполезно, потому что в этот объём обязательно попадёт слишком много разных элементов: раковые и некротические клетки, небольшие кровеносные сосуды, кальцификаты и другие структуры. Кроме того, значения времён Т1--Т2 релаксации могут совпадать с диапазоном величин времён релаксации других патологий или нормальных тканей. А значения Т1--Т2 нормальных тканей меняются с возрастом или под влиянием гормональных циклов - хорошим примером может служить ткань молочных желёз".
В 1985 году стало окончательно ясно, что даже тщательно проведённые измерения Т2-значений in vivo нельзя использовать в качестве диагностического метода для выявления рака, определения его гистологического строения или стадии заболевания... Дамадиан также утверждал, что T1-раковых тканей всегда больше, чем нормальных. Его мечта о том, что МРТ станет идеальным скрининговым методом для выявления злокачественных новообразований, окончательно рухнула, когда это утверждение было опровергнуто: Т1-значения зависят от величины напряжённости магнитного поля (при увеличении поля они также растут). Значения T1 некоторых опухолевых тканей могут быть меньше, чем T1 нормальных тканей. А для других опухолей при соответствующей напряжённости поля эти значения могут оказаться одинаковыми, поэтому различить их невозможно..."
"Каждый год в научной литературе появляются новые публикации, пытающиеся сменить блюз времён релаксации на более весёлый мотивчик... Например, как уже упоминалось, довольно интересные результаты были получены при исследовании интактного белого вещества у пациентов с РС. Бляшки рассеянного склероза имеют большие значения T2, чем окружающее вещество головного мозга, что даёт возможность визуализировать их на T2-ВИ. Однако: было доказано, что белое вещество, визуально выглядящее нормальным, также может быть затронуто болезнью. При измерении времён релаксации оказалось, что значения T2 в таких участках больше, чем у здоровых лиц. На основании таких данных, конечно, нельзя (!!) поставить диагноз "рассеянный склероз", но такое исследование может быть полезным для контроля эффективности терапии, или проведении дифф.диагностики".
Собственно, надо ли что-то здесь комментировать? То есть, даже если посмотреть на историю развития этой науки дипломатичным взглядом независимых исследователей, то всё сводится к нескольким тезисам: "бесполезно", "невозможно", "не было доказано - либо было опровергнуто", "нельзя использовать", "результаты сомнительны, сложны или неопределённы". Но более всего мне нравится первый романтический тезис, о гистологической верификации результатов - "так и осталось мечтой"! Именно поэтому нигде более в официальной литературе конкретных центров вы этого не найдёте, иначе им придётся признаться, что занимаются они узаконенной мифологией, с коммерческим уклоном, что будет равносильно самоубийству. Разумеется в сравнении с их конкурентами, которые изначально занимаются примерно тем же самым-))
В продолжение темы, немного о норме в МРТ - стр. 143--144. Вопрос весьма ироничный и столь же злободневный, как и все остальные темы, поэтому интересно будет прочитать мнение классиков жанра.
Цитата: "Когда неразличимые ранее структуры стали видимыми, интерпретация полученных изображений превратилась в довольно деликатную и трудную задачу. Природа контраста тканей на МРТ оказалась трудно предсказуемой из-за большого количества параметров, влияющих на неё. Вновь границы между вариантами нормы и патологии стали нечёткими... Диагноз рассеянного склероза - стандартный пример того, что может случиться, когда нет чётких понятий о вариабельности нормы. Бляшки РС хорошо видны на МР-томограммах, поэтому возможность верификации диагноза оказалась привлекательной для огромного количества врачей, пациентов и их родственников. У многих пациентов на МРТ выявляли очаговые поражения белого вещества головного мозга, на основании чего им ставили диагноз "рассеянный склероз". Однако вскоре стало ясно, что аналогично выглядящие изменения белого вещества встречаются и в контрольных группах здоровых лиц. Высокоинтенсивные участки мозговой ткани, названные НЯО - неопознанные яркие объекты (по аналогии с UFO или "летающими тарелками") - обнаруживают как у здоровых лиц, так и пациентов с самыми разнообразными заболеваниями.
Во многих исследованиях было показано, что гиперинтенсивные очаги в белом веществе часто обнаруживаются на МР-томограммах, но эти изменения не характерны для людей моложе 40 лет. В то же время у многих пациентов, имеющих подобные очаги в белом веществе, не было никакой неврологической симптоматики или психомиметических нарушений. С точки зрения здоровья они были нормальными... Подобные формулировки в заключении вносят только в тех случаях, когда симптоматика или история заболевания указывает на возможность РС, либо существует другая причина развития очагов белого вещества. В некоторых заключениях единичные яркие очаги головного мозга упоминают при описании изображений, однако их не трактуют как патологические и не выносят в заключение (!!), поскольку они не имеют клинического значения. Окончательный вердикт - норма!"
"Затем возник вопрос: где же проходит граница между нормой и патологией? Этот вопрос становится крайне важным для пациентов, если он может иметь отдалённые последствия, или речь идёт о группе людей, которые могут оказаться потенциальными пациентами... Выводы: во-первых, вопреки тому, что за последние 20 лет получены миллионы МР-томограмм головного мозга, границы нормы в этой области всё ещё не определены.Это касается не только головного мозга, но и спинного мозга, печени и так далее. Во-вторых: выбор контрольной группы для клинического исследования может оказаться сложнее, чем само исследование, особенно если нет чёткого определения нормы... Много лет спустя стали доступными и даже модными функциональные МРТ (в отношении которых год назад писала группа Remedium, что их данные, скорее всего, недостоверны за последние 30 лет из-за критических ошибок)
И снова возникает вопрос: что есть норма, что патология, а что - артефакт? В этой связи учёный Густав фон Шультесс писал: "Предостережение для интерпретации результатов функциональной МРТ: это очень интересная методика, но изменение сигнала составляет всего несколько процентов. Следовательно, метод технически очень сложен, и тот порог, когда истина переходит в абсурд, весьма низок..."
Основной вывод, коллеги: читаем классику жанра и заряжаемся позитивом - особенно по поводу неопознанных "летающих" (то есть, простите, ярких) объектов в этой науке! Тем более что это только верхушка айсберга, а сама МРТ мне всё больше напоминает сказочную Алису в стране чудес...
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Коллеги, напомню, почему ассоциации с Алисой в стране чудес: во-первых, в отношении НЯО - "неопознанных ярких объектов" в головном мозге (ну чем летающие тарелки хуже?)
Во-вторых, в отношении функциональных МРТ, о которых год назад уже писала группа Remedium, что их данные, скорее всего, недостоверны за последние 30 лет из-за критических ошибок в программе - но этот вопрос до сих пор никого не торкает... Сказка, да и только - и это слово всё объясняет-))
Могу предложить издание "Магнитный резонанс в медицине" Петера Ринкка, но только от 1995 года - см. ссылку на мой Яндекс-диск:
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.