По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
(Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Литература: «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.
Возвращаюсь к прежним цитатам из экспертовских работ. Следущие 4—6 -ый пункты из таблицы – состояние менисков (коленный, лучезапястный); состояние связок и суставного хряща:
Цитата: «Изменения I и II степени артроскопически не визуализировались. Это связано с тем, что при I и II степени участки альтерации и дегенерации, обуславливающие изменения МР-сигнала, находятся внутри мениска и не выходят на поверхность. Частичные разрывы, которые выходят на тибиальную поверхность мениска на МРТ хорошо визуализируются, хотя при артроскопии их можно увидеть только при специальном доступе. Поперечные разрывы свободного края мениска, которые возникают вследствие дегенеративных изменений, на МРТ не всегда чётко видны» - см. скрин №01. Во как! Вывод: но при всех попытках оправдания, надо лишь называть вещи своими именами: термин «ложно-отрицательная фракция в 12 – 24%» в таблице – это банальный пропуск патологии; а «ложно-положительная в 10 – 33%» – столь же банальная гипердиагностика (по-моему, цифры эти весьма нескромно занижены – см. выше насчёт гипердиагностики). Таблица - скрин №02: «Внутрисуставные мягкотканные повреждения коленного сустава у детей и подростков. Артроскопическая верификация диагноза». Автореферат, Москва, 2010г. – из этой же методички. Докладчик: Cамбатов Баир Гатапович.
Притом, что речь в данной таблице идёт лишь о детях и подростках, где всё намного проще, а реальная патология намного реже, вот и думай тут бедному клиницисту... Хотя я уже неоднократно слышал и читал на сайте мнение просвещённых коллег: любой метод дополнительного обследования лишь тогда имеет смысл, когда он соответствует клинике. Интересно, многие ли из «экспертов» помнят об этом?
И это ещё не самое интересное! См. ещё раз таблицу – несложно подсчитать по поводу той же гипердиагностики: если ложно-положительная фракция для суставного хряща составляет 33%, а для повреждений ПКС 27% (а это почти каждый третий случай, даже по официальным данным!), то общая точность МРТ-диагностики никак не сможет быть 85—89%. А уж тем более специфичность, ибо о какой специфичности идёт речь в случае ошибочного заключения, откровенно взятого с потолка? Надеюсь, не нужно объяснять, что если сложить эти цифры, получается больше 100%, что классическим канонам математики никак не соответствует. Однако, цифры специфичности и чувствительности МРТ коленных суставов продолжают гулять самые различные и самые фантастические, активно стремясь к вожделенным 100% - см. скрин №03.
Или, например – ложноотрицательная фракция в 24% для медиального мениска (то есть официально почти каждый четвёртый случай), но заметьте, что здесь цифры точности/специфичности в сумме уже как-то намного ближе к упомянутым 100 процентам. То есть каноны математики меняются в одной отдельно взятой таблице, как в неэвклидовом пространстве, в зависимости от того, идёт ли речь о гипердиагностике, или о пропусках патологии, за которые всегда отвечать намного сложнее. Равно как и цифры чувствительности в 66% во втором столбце, что, как мне кажется, намного больше соответствует истине. Ну и наконец, два последних столбца таблицы «Прогностическая ценность теста» мне остались совсем непонятны: как можно заметить, отрицательный тест намного важнее и практически приближается к 100%. Однако, если здесь имеется ввиду отрицательный ответ в заключении («Вы здоровы, идите домой и не парьтесь!»), то где вы вообще встречали такое в МРТ-заключениях, в нашей сугубой реальности!? То есть отцы-МРТ-шники, по-видимому, настолько не желают выходить из своей глубокой виртуальности, что составляют подобные таблицы, где даже законы математики меняются произвольным образом. Однако утончённой дипломатией и всеми нюансами русского языка пренебрегать никто не собирается, ибо вся масса этих терминов: точность – информативность – достоверность – чувствительность – специфичность – прогностическая ценность и т.п, применяется часто и весьма произвольно. Зато ни у одного другого метода нет столько параметров, которые можно склонять столь часто, в таком вольном значении и порядке. Видимо, чтобы авторам проще было подвести под каждый из них что-то своё, а потом уже объяснять, что именно мы здесь неправильно поняли. Примерно как в том старом анекдоте из 80-х годов: «Верите ли вы в успех перестройки; и почему нет?»-))
Забавляет здесь и предпоследний столбец: «Прогностическая ценность положительного теста», которая колеблется от 69—90%. Объясните мне, ведь если мы выявили патологию, то её можно и нужно лечить, а значит, это хорошо на все сто! Но если следовать здесь армейскому принципу «будем лечить или пусть живёт» (вариант – само заживёт), то недостающие до сотни «положительные» проценты как раз и свидетельствуют о тех несчастных, которые послушались МРТ-шников и решились пойти на ненужные операции. Последствия которых описал тот же доктор Соколов Д.Б., позволю себе ещё раз процитировать его иронические заметки (с сайта ДНР – «Доктор на работе): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775:
«Целью же подобных операций, как я понял, было провести общую анестезию (спинальную, самую примитивную), и либо засунуть в сустав артроскоп со всякими швеллерами и абляторами, либо разрезать кожу и «пустить кровь», если речь шла о подкожном флюктуирующем поплитеальном овоиде. Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ...».
Как видно, походу, это и есть те самые недостающие проценты, с «положительной прогностической ценностью теста», хотя навряд ли им самим станет легче от осознания этого факта. Что здесь можно ещё комментировать? И уже глупо спрашивать при этом, чем точность МРТ отличается от его достоверности, а чувствительность от информативности? И почему так расходятся мнения разных авторов, потому что никто в реальности на эти вопросы вам не ответит.
Цитата: "В радиологической практике отсутствует единая классификация повреждений менисков" - см. скрин №04--05 - подобное признание уже впечатляет, правда? И далее: "Оценка состояния менисков после операции одна из наиболее сложных задач МРТ... Наиболее частые причины болевого синдрома после менискэктомии - сохраняющийся или повторный разрыв мениска, хондромаляция суставной поверхности, свободные внутрисуставные тела, спонтанный остеонекроз суставной поверхности".
То есть надо понимать, исходя из этих признаний, что операции на менисках как минимум неэффективны! А как максимум провоцируют новые разрывы, со всеми описанными выше побочными эффектами и разрывами уже 4-ой степени (по типу "ручки лейки") - см. скрин №06. Вот вам и те проценты с положительной прогностической ценностью теста; но почему-то вместо признания неэффективности подобных операций "Эксперты" пишут о каких-то зашкаливающих "положительных" процентах в итоге. Так что судите сами: то ли это всё банальная научная глупость авторов статей, на уровне доцентов с кандидатами; то ли - ничего личного, просто бизнес-))
А вот как страшновато выглядят в реальности постоперационные МР-картинки пластики ПКС, с признаками несостоятельности импланта - см. скрин 07. Заметьте, что именно МРТ-исследования не только изобилуют сугубо виртуальными синдромами - например, синдром медиопателлярной складки в прошлой статье, с каким-то её ущемлением. Но и служат 100%-провокацией для лечащих врачей, вынуждая их идти на подобные сложные и часто неоправданные операции, приводящие к инвалидизации пациентов.
Вот мы и подошли к последнему 7-му пункту – состояние периартикулярных мышц, сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур. Вот вам и вышеописанные кисты Бейкера, как «жидкостное овальное образование в области сумки двубрюшно-полуперепончатой мышцы», или «поплитеальный овоид», как красиво писал в своих заметках Соколов Д.Б. И периартикулярные ткани, сведённые в ту самую таблицу, которая также ходит по всем пособиям - см. скрин №08 - из которой совершенно понятно, что дифференцировать эти самые ткани мы не сможем никак. Ещё раз смотрим характеристику тканей опорно-двигательного аппарата: от кортикального слоя кости до суставной капсулы, фиброзного хряща и связочного аппарата, МРТ даёт абсолютно чёрный цвет (цифра "0" во всех строчках таблицы по Т1--Т2 ВИ и протонной плотности). Можно не сомневаться, что большинство подобных описаний просто активно дофантазируются в итоге (что конечно не афишируется официально). Но вследствие чего многие пациенты, как я убеждался неоднократно, ходят по кругу, из одного центра в другой, в поисках своей Истины в последней инстанции.
Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром: МРТ надо бы вообще запретить снимать костно-суставную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний!
При этом надо понимать, что этот полный сюрр в диагностике КСС и описаниях патологии коленного сустава существует до сих пор лишь потому, что нет никаких единых стандартов. А потому активно поддерживается в России всеми сетевыми центрами - но при этом никого, кроме самих лечащих врачей, эта ситуация не смущает! И что классика жанра (из тех же работ J.B.Vogler и W.A.Murphy от 1988 года) много лет перевирается вместе с фамилиями авторов, даже без чтения самого оригинала. Поскольку единственный по сути момент, который взяли из этой работы - это трабекулярные отёки, которые и используют во всех описаниях, как говорится, в хвост и в гриву. В связи с этим специально для наших доморощенных "экспертов" даю ссылку на правильные фамилии этих учёных - см.скрин №09. И что в разных центрах МРТ нет даже единых протоколов описания: каждый врач пишет исходя из своего собственного опыта, который как известно, «сын ошибок трудных». А потому и ошибки здесь совершенно ненаказуемы, так как даже самый опытный специалист, приглашённый в качестве эксперта на суде, просто не будет уверен, какую сторону ему нужно поддерживать; всвязи с какими новыми веяниями в МРТ-диагностике и т.д...
Вывод №2, дополнительный: надо понимать, что все эти остеохондральные повреждения, кисты Бейкера, воспаления клетчатки, разволокнения связок, их фрагментации и тотально-дистрофические повреждения и истончения хрящей, с которыми благополучно живёт всё человечество, от мала до велика – это НЕ всемирный травматологический Апокалипсис, а типа нормы и реалии нашей жизни. Пусть даже не стыкующиеся ни с какой клиникой, возрастом и анамнезом! Как-будто параллельный мир, или альтернативная реальность, как любят говорить писатели-фантасты.
Потому и термин «растяжение связки» в МРТ оперативно заменили более дипломатичным «интралигаментозное дистрофическое изменение/повреждение» и т.п. Ибо, как остроумно заметили те же спецы-травматологи, связки не резиновые и потому тянуться просто так не должны. То есть большинство МРТ-заключений (как и новости с Украины в том недавнем анекдоте), по уму, надо бы предварять словами: вопреки здравому смыслу, а также истории жизни и болезни данного пациента ... и далее по тексту шаблона.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.