Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава»; «Дифф.диагностика артроза и артрита»;
«Метод МРТ в визуализации воспалительных, инфекционных и дегенеративных заболеваний суставов», МРТ-Эксперт 2011 – 2013г.
Вместо вступления: коллеги, согласен с вами, особенно насчёт того, что МРТ-заключение часто «дофантазируется», с подгонкой симптомов и прочих T1—T2-интенсивностей под диагноз, как «50 оттенков серого» в нашумевшем триллере. Проблема-то в том, что под действие пиара на эту тему часто попадают даже опытные клиницисты. Например, у себя на работе я НЕ смог сразу доказать лечащим врачам, что МРТ вообще (в принципе!) не может видеть костную ткань, поскольку там слишком мало для неё свободного водорода. Риторический вопрос – зачем же мы её снимаем? Это такой коллективный самообман; или наоборот, самоуспокоение – исходя из того раскрученного рекламой принципа, что МРТ видит всё? Поэтому, как я теперь понимаю, тот тривиальный и многократно отмеченный пациентами факт, что МРТ-шники всегда требуют данные предыдущих исследований, имеет весьма глубокие корни: уж лучше ошибиться вместе с кем-то, чем написать единолично откровенную ахинею-))
Как хорошо известно тем же спецам, любая кость светится на МРТ изнутри, подобно ночнику, исключительно за счёт жирового (отчасти – резидуального) костного мозга. Именно поэтому на любой программе с жироподавлением кость абсолютно чёрная, и полезны такие снимки, чаще всего, только для выявления скрытых переломов. То есть в теории это классический пример исследования, когда всё дважды делается через анус: начала мы подавляем всё что можно, в зоне интереса – в том числе сигнал от исследуемой ткани. И только затем на угольно-чёрном фоне в проекции кости видим (если вообще что-то видим, конечно) светлую линию перелома, которая сама по себе подавиться не может. То есть в итоге минус на минус даёт плюс, и все довольны! Я-то лично до сих пор сомневаюсь, что есть такие скрытые переломы, которые может не увидеть рентген. Есть либо перелом по типу «зелёной веточки» у детей; ибо аналогичная картина у взрослых – неполный перелом (трещина, не доходящая до кортикального слоя). Но случай, по-моему, весьма – если не сказать казуистически! – редкий сам по себе, но при этом вполне чётко видимый на рентгене или МСКТ.
Поэтому, в подобных случаях, предлагаю для сетевых центров другой лозунг: «Данное заключение не является диагнозом, ибо дважды выполнено через анус. Рекомендовано: стандартная Ro-графия». По крайней мере, это будет хотя бы честно.
А теперь уже на полном серьёзе – цитата: «Внедрение в клиническую практику МРТ, обладающей высокой контрастностью изображения мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур, позволило получить более полную информацию о патологических изменениях как рентгенпозитивных, так и ретгеннегативных структур костно-суставного аппарата на различных стадиях денегеративно-дистрофических процессов» - см. скрин №01.
Честно говоря, я до сих пор не могу понять, как это стыкуется с таблицей сигналов из первой упомянутой в заглавии методички (статья про импичмент-синдром) – см. скрин №02: где здесь уникальные возможности МРТ в визуализации костных и мягко-тканных структур, как написано выше? Посмотрите ещё раз таблицу МР-сигналов тканей опорно-двигательного аппарата: характеристика кортикального слоя кости – сухожилия – связки – суставной капсулы – фиброзного хряща практически совпадают, т.е. чёрный цвет, или полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности (цифра «0» во всех строчках таблицы). Мне непонятно после этого, как их можно не только дифференцировать, но и описывать – даже с тем традиционно широким для МРТ диапазоном вариаций, как для нормы, так и для патологических состояний. А тем более, со столь непоколебимой уверенностью, как это обычно и делается. И перечитывают ли вообще авторы данных методических пособий творения друг друга перед тем, как написать что-то своё? Или просто желают таким образом очередной раз отметиться в вечности, дофантазируя что-то чужое? Ведь самое забавное, что все эти откровенные неувязки не скрываются даже в «экспертовской» классике жанра, в виде упомянутых методичек, – надо всего лишь уметь читать. А как можно дифференцировать на сканах две или более тканей, дающих радикально-чёрный цвет – об этом не написано пока ни в одной монографии-))
После этого несложно представить, почему в методической литературе по воспалительным и дегенеративным заболеваниям суставов (полиартропатиям), как и с ранее упомянутой деменцией, десяток-другой страниц посвящены исключительно клинико-лабораторной диагностике (например, 4-ое пособие в заголовке).
Конечно же, сами авторы, как видно, с этим традиционно не согласны – цитата: «МРТ существенно расширяет возможности лучевой диагностики воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата. Метод позволяет наиболее полно оценить распространенность и локализацию поражения синовиальных, хрящевых, фиброзных и костных суставных структур на различных стадиях патологического процесса...»
Однако читаем далее все разделы: «Воспалительные артропатии – Ревматоидный артрит – Варианты начала – Варианты течения – Клиническая картина – Внесуставные проявления – Критерии Американской коллегии ревматологов 1987 г.» и так далее – см. скрины №03—05; и только к середине методички добираемся до упоминания собственно МРТ в диагностике. То есть уже заранее понятно, что без клиники и клиницистов с их точными лабораторными данными здесь просто никуда! И никакого диагноза ревматоидного артрита не было бы в помине, потому что все эти расхожие фразы из МРТ-описаний разных стадий процесса (подобно так называемым мемам, из интернетовского сленга), мало чем отличаются друг от друга - цитаты:
При 1-ой стадии: "Может определятся отек костного мозга (остеит) в субхондральных отделах, отек периартикулярных мягких тканей и периартикулярные синовиальные кисты..."
При 2-ой стадии: "Краевые узуры, субхондральные эрозии, участки отека и фиброза костного мозга, периартикулярные синовиальные кисты..."
При 3-ой стадии: "Определяется комплекс выраженных пролиферативных изменений в полости сустава с формированием массивного фиброзного паннуса, заполняющего внутрисуставное пространство. Определяется выраженная гипертрофия и фиброз синовиальной оболочки, на фоне которых могут быть выявлены скопление жидкости и периартикулярные синовиальный кисты..."
А пока, на закуску, для сравнения и примера: МРТ-описания второй (умеренной) стадии остеоартроза (ОА) и второй стадии ревматоидного артрита (РА) – см. скрины №06—07. Положа руку на сердце, вы сможете их различить по сканам? И тут и там присутствуют: атрофия/дегенерация периартикулярных тканей; периартикулярные/субхондральные кисты; экссудативный/пролиферативный синовит, и давно надоевшие трабекулярные отёки, которые во всех описаниях прикладывают к различным анатомическим местам в организме. Пожалуй, если убрать из описания РА чистую клинику – ограничение движений, болезненность и тугоподвижность суставов и т.д. – то по иронии судьбы получим в итоге то, что прекрасно будет видно без МРТ. А именно: субхондральные эрозии, краевые узуры, те же костные кисты, а также костная деструкция, сужение суставной щели и краевые остеофиты. То есть в сухом остатке остается именно то, что никак не является специфическими МРТ-признаками любого заболевания, поскольку видно на рентгене или МСКТ!
Пожалуй, самое интересное здесь, что отличает МРТ от других методов лучевой диагностики, это отнюдь не синовиальные кисты, и не давно набившие оскомину трабекулярные отёки. А как раз рассуждения о гипертрофии синовии и фиброзном паннусе; но вопрос состоит в том, насколько принципиальны эти моменты для диагностики – на нём и остановимся прицельно во второй статье.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Да, коллеги, ещё раз задумался, для примера: "разрастания фиброзной ткани в полости сустава" - при III стадии ОА (скрин № 04); и "наличие фиброзной ткани - паннуса, в полости сустава" - при III-IV стадии РА (скрин №10): мы их как вообще собираемся различать?
Или "краевые костные разрастания" - при II-IV стадии ОА (скрин №07) и при III-IV стадии РА? Ну и далее по списку... Помните, как Дядя Миша писал в своей юмореске, копируя какой-то модный журнал: "Как похудеть, ежедневно нажираясь на ночь?" По-моему, ответ очевиден - никак-))
Коллеги, отвечая на ваши вопросы, а особенно насчёт дураков в России... Учился я не так давно с одним неврологом, который по совместительству ещё и опытный мануальщик. После курса терапии одному пациенту местная штатная рентгенологша ставит ему "подозрение на перелом поясничного позвонка", и вокруг моего коллеги начинается шум - как, ты садюга, сломал ему поясницу своими массажами?? Хорошо хоть там начмед (не рентгенолог!) был умный: поправил ту докторшу, что есть перелом, а есть просто застарелая клиновидная компрессия/деформация, причём с соответствующими проявлениями на снимках. А тем более - если снимок сделали в первый раз и сравнить его просто не с чем.
Коллегу-невролога я тоже успокоил: если у тех же МРТ-шников аж 4 классификации повреждений позвонков - о чём я не раз писал уже в своих статьях! - по Генанту (её любят ревматологи), по Винцу (исключительно для детей) и по Филсинбергу - Гровину от 1996 года (на них часто ссылаются при всяких исследованиях), которые часто вообще стоят перпендикулярно друг другу, то воспринимать это всерьёз у меня никак не получается. В пособиях того же "Эксперта" приведены даже разные формулы для вычисления этих повреждений, и никого это до сих пор не смущает. Поэтому каждый напишет так как посчитает нужным, а в итоге - кто в лес, кто по дрова-)))
МРТ-диагностика: артрит, артроз или остеохондроз-1?
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.