(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г)
В продолжение темы – само собой разумеется, дальше появилась и новомодная классификация дегенерации дисков, цитата – см. скрин №01:
1. «Очевидное усыхание (дегидратация) диска,
2. Фиброз, сужение дискового пространства,
3. Диффузное выпячивание кольца за границы диска,
4. Многочисленные надрывы фиброзного кольца
5. Муцинозную дегенерацию кольца,
6. Дефекты и склероз замыкательных пластин,
7. Остеофиты позвоночных апофизов.
8. Морфологический вариант неясного генеза»
Однако кажется странным, что здесь перемешана и патоморфологическая, и клиническая классификация: ведь муцинозная дегенерация – это субстрат процесса, а не готовая картинка на МРТ! Также непонятно, чем «очевидное усыхание» отличается от «неочевидного», и как различить это на МРТ? Если даже увидеть надрывы фиброзного кольца – это уже высший пилотаж, и далеко не на каждом сканере такое возможно.
А также вдобавок к этому, 8-ой вариант изменений – цитата: «Морфологический вариант неясного генеза: отдельные случаи патологической морфологии диска, когда недостаточно данных для определения диагностической категории». То есть, по сути, тот же универсальный отстойник, куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему – см. выше – просто здесь уже сказано об этом открытым текстом, даже для самых начинающих и непонятливых. Потому-то он и выделен отдельным пунктом во всей этой классификации – см. скрин №02 – чтобы о его существовании помнили все.
Однако этого показалось мало, а потому классификация повреждений дисков была продолжена и модифицирована – см. скрины №03 – 04:
«Дегенеративные / травматические повреждения: характеристика этой группы дисков не подразумевает наличие травмы как обязательного фактора, или что дегенеративные изменения являются обязательной альтернативой процессу естественного старения:
1. Трещины фиброзного кольца
2. Грыжа
3. Дегенерация
Трещины или надрывы фиброзного кольца содержат:
- расслоения между волокнами кольца,
- отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка,
- разрыв волокон в радиальном направлении, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки.
Термины «надрыв» или «трещина» не подразумевают, что повреждение возникло вследствие травмы!»
Однако, как я понимаю из этого продолжения схемы, здесь опять-таки описываются те состояния (расслоения, надрывы, отрывы волокон кольца) которые вы вряд ли увидите на реальной картинке, так как это скорее патоморфологические симптомы. Но странно другое: какое значение для практической медицины может иметь то, как рвутся волокна фиброзного кольца – радиально, поперечно или концентрически? С вовлечением одного или нескольких слоёв? И что за странная очередная классификация: трещина – надрыв – грыжа – дегенерация, куда снова затесались грыжи, но уже без протрузии и т.д.? Вероятнее всего, подобные сугубо научные изыскания были проведены однократно, на аппаратуре очень высокого разрешения, и для подтверждения упомянутой теории естественного старения. Которая, как мы помним, является неплохой альтернативой всем прочим теориям остеохондроза – от травматической до инфекционной или аутоиммунной, – если это всё невозможно проследить в анамнезе, или подтвердить лабораторными данными.
И второй момент, который не стоит доказывать лишний раз: если нет травмы/анамнеза, а есть лишь естественное старение, значит, вся эта добавка к классификации – ещё одна чёрная дыра МРТ-диагностики, куда можно свалить любое состояние или симптом. Уже исключительно по желанию и выбору самого врача-оператора и с «допустимой долей фантазии», как в шутку говорил мой наставник. Но если в классическом рентгене эта допустимая доля фантазии – скорее шутка, то здесь уже непаханая целина для личной фантазии! Стоит ли удивляться после всего, что среди МРТ-описаний позвоночника из разных центров вы не найдёте ни одного похожего, по принципу «кто в лес – кто по дрова». И отличаться они могут не только по форме, содержанию и объёму написанного (причём часто в несколько раз), но и по окончательным выводам.
А вот чисто практическая схема дегенерации дисков из питерского методического пособия, где всё разложено чётко по полочкам. И, самое главное, в полном соответствии с имеющейся классификацией стадий остеохондроза, в том числе рентгенологической, с той дифф.диагностикой 1—2-ой стадий процесса, на которую легко способна МРТ любого разрешения, даже на основных режимах – см. скрин №05:
0 – норма
1 – полосовидная дегенерация пульпозного ядра (Ro-негативная)
2 – отсутствие дифференцировки пульпозного ядра и фиброзного кольца, умеренное снижение высоты диска (до 1/2 – 2/3)
3 – уменьшение высоты диска более 2/3, отсутствие нормальной структуры; краевые костные разрастания.
4 – фиброзный или костный анкилоз (синостоз), отсутствие разграничений между смежными телами и диском; нет чёткости замыкательных пластин.
Основной вывод: коллеги, особенно невропатологи! Каждый раз, когда вы видите описание любого отдела позвоночника и каждой отдельно взятой грыжи – протрузии м/п диска (примерно на ½ страницы мелким текстом), не забывайте, что вы читаете, скорее всего, продукт коллективного западно-славянофильского разума! То есть некую квинтэссенцию из западных стандартов и их российской переработки: с одной стороны по положению грыжи и её элементов, а с другой – по её размерам (тем паче, выбранным оператором произвольно на каком-то одном скане); с третьей стороны – по соотношению сторон (a<b, a>b), что куда выбухает и пролабирует. Естественно, список этот можно продолжить, так как наука не стоит на месте! Также не забывайте, что по определениям этих грыж/протрузий и их размерам спорят до сих пор. И что точность в 0,05 см., на которую делается упор при их разделении – это скорее фантазии самих МРТ-шников, навеянные пиаром их отцов-основателей, чем возможности их реальной и повидавшей виды аппаратуры.
И что «анатомическая узость костного позвоночного канала», о чём пишут каждому второму-третьему пациенту, вынося его в заключение на первом месте и тем самым навяливая клиницисту – это тоже не клинический, а чисто МРТ-шный симптом, придуманный в недрах тех же прозападных классификаций. Не открою никакого секрета, что есть абсолютно чёткие и интернациональные признаки сагиттального стеноза костного канала, например ШОП – абсолютный стеноз до 0,7см.; относительный стеноз – 0,7—1,0см.; норма – 1,0см. и более. То есть клинически значимый стеноз либо есть, либо нет, («свежесть бывает первая, она же и последняя», как говорил Воланд) – а вся остальная «узость», как мне кажется, не более чем околонаучные вариации на эту тему, чтобы занять место в протоколе и внимание клинициста. Особенно в поясничном отделе позвоночника, ниже уровня Th12/L1 где уже нет спинного мозга, а есть только конский хвост – а потому никакая «узость» там не может иметь даже маломальского клинического значения!
Вывод №2 – дополнительный: мне кажется, что на сегодняшний день даже в английской народной поэзии в стиле «Дом, который построил Джек» больше смысла и логической последовательности сюжета, чем теперь в нашей лучевой диагностике. И что создать единую и устраивающую всех классификацию тех же ДДЗП уже невозможно в принципе! Да и вряд ли современные доценты с кандидатами кровно заинтересованы в том, чтобы этот порядок наступил. Потому что любому пациенту, пришедшему из другого центра, всегда можно сказать: ВАМ всё сделано не так и описано по устаревшим критериям. А вот МЫ сделаем правильно, с обязательным контрастом и на 2-х страницах, как указано свыше. Тем более что у нас аппаратура «экспертного класса». И если ВАШ лечащий врач ничего не поймёт в итоге, значит – сам дурак, тут же внизу ясно написано мелким шрифтом: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом!» Короче говоря, пенсионерам и ветеранам Куликовской битвы скидка 10 процентов. А прайс-лист на ресепшене, как обычно-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.