(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г)
В продолжение темы: как я убеждаюсь на практике, в природе не существует двух одинаковых методичек или монографий, где бы давались аналогичные по смыслу определения грыж и протрузий. Например, по данным второго указанного в заголовке методического пособия нестыковка идёт уже с самого начала, где впервые вводится понятие «Малой и большой протрузии – до 3мм. и более 3мм.», вообще уникальное для литературы на эту тему! Причём заметьте, что на рисунках с большими литерами A—B—C: под буквой «A» в первой методичке речь идёт о протрузии диска, а во второй под буквой «A» этот же рисунок – или принципиально похожий на него! – отмечен уже как «подсвязочная экструзия». А в первой методичке такой же рисунок фигурирует чуть позже просто как «грыжа», без уточнений – см. скрины №01—03. Интересно, авторы этих пособий хотя бы перечитывают творения друг друга, перед тем как заимствовать эти картинки – или каждый хочет таким образом отметиться в вечности? То есть если даже авторы подобных методических пособий весьма смутно представляют себе, чем же эти картинки должны отличаться в реальности, что тогда спрашивать с нас, простых потребителей этих новых идей? Наверное, эта ситуация с их учёной точки зрения ненамного отличается от классического сюжета В. Шекспира: «Уж лучше низким быть, чем слыть им, и напрасно». Или, выражаясь более современным языком: не можешь победить беспорядок – возглавь его!
А вот скрины с их первого методического пособия, с новомодными классификациями грыж и протрузий, которые создают в данный момент больше всего вопросов. Как хорошо видно, эти схемы не только не стыкуются друг с другом и с картинками в схемах по определениям, соотношению сторон (a<b, a>b), что куда выбухает и пролабирует; но не стыкуются они и по окончательной схеме, где их разделение идёт исключительно по линейным размерам (0.3—0.45—0.5см.) – см. скрин №04 – 06.
И кстати, судя по этой же картинке на скрине №06, свободный дисковый фрагмент относится отнюдь не к секвестрации диска (что было бы вполне естественно и понятно!), а почему-то к пролабированию диска. То есть в прошлой статье я писал, что подобные псевдонаучные изыскания с передёргиванием понятий уже давно не удивляют, ибо преследуют только одну цель: навести как можно больше тумана в МРТ-диагностике, чтобы избежать лишних вопросов. Я же художник – я так вижу-))
Ну а для тех, кто ещё не устал от этой партизанщины сетевых центров на тему ДДЗП и не запутался в этих терминах/классификациях, с изысками на грани научного идиотизма, предлагаю ещё раз оценить их логику – см. скрин №07. Хотя бы на примере вот этого симптома: «Ограниченность/целостность/герметичность м/позвонкового диска». Сначала пишется: «Диск считается целостным (ограниченным), если не повреждено фиброзное кольцо». Затем идёт логическое продолжение темы, с намёком на уникальные возможности МРТ: «Достоверно о целостности диска можно судить только по дискографии».
Дальше идёт как бы констатация факта, с критикой остальных методов диагностики: «Современные неинвазивные методы исследования не позволяют достоверно оценить целостность диска». И далее следует полнейший облом, с развязкой сюжета: «Даже дискография не может дифференцировать разрыв фиброзного кольца и задней продольной связки!» Спрашивается, зачем тогда было нужно это затевать? и создавать очередной виртуальный МР-симптом, если вычленить его в чистом виде мы всё равно не сможем? Ясно, что этот момент опять-таки упирается в ограничение разрешающей способности МРТ, но непонятно – а зачем тогда вообще было заострять на нём внимание? А тем более в учебной литературе, где подобные неоднозначности всегда очень трудно истолковывать. А ещё труднее приходить к какому-то единому мнению по этому поводу. Вероятнее всего, отцы МРТ-шники настолько не вылезают из своей глубокой виртуальности, что уже сами не понимают разницы между придуманными ими же полумифическими МР-симптомами, и реальной жизнью.
Вы думаете, на этом творческие изыскания экспертовских учёных на тему грыж и протрузий заканчиваются?
Естественно, не угадали: дальше идёт процесс исправления и дополнения тех определений, что приводятся в питерском методическом пособии – см. скрин №08 . Первыми под раздачу попадают протрузии, которым очередной раз изменяют определение: «Это симметричное однородное (эластическое) выпячивание, огибающее наружный край диска, с разрывами косых дистрофически изменённых коллагеновых волокон между концентрическими». Да ещё выделяют при этом 2 субкатегории протрузий – с разрывами внутренних волокон фиброзного кольца; и субтотальные разрывы, через все слои (о которых я нигде больше не слышал). Однако подчёркивается, что концентрические волокна остаются интактными, а разрывы «внутренних волокон фиброзного кольца невидимы на МРТ». Запомним хорошо этот интересный момент, забегая немного вперёд, поскольку в их же новомодной классификации дегенеративных/травматических повреждений дисков в следующей статье можно заметить, что рвётся уже всё и в любых направлениях! Причём как бы само по себе и по непонятным причинам, как-будто от воздействия некоей непреодолимой силы – цитата: «Трещины или надрывы фиброзного кольца содержат:
- расслоения между волокнами кольца,
- отрыв слоев от мест их прикрепления к телу позвонка,
- разрыв волокон в радиальном направлении, поперечно или концентрически, с вовлечением одного или нескольких слоев кольцевой пластинки.
Термины «надрыв» или «трещина» не подразумевают, что повреждение возникло вследствие травмы!»
А вы думали, что всё так просто – отнюдь! Далее идёт научное описание грыж диска – см. скрин №09 – с глубокомысленными замечаниями, что «это образование чётко связано с диском и чётко отграничено от окружающих тканей»; а также что «независимо от степени грыжи, остаётся связь между грыжевым фрагментом и центральным субстратом диска». Или: «имеется возможность судить о степени компрессии дурального мешка». Опять-таки, капитан очевидность не дремлет, как говорят в Сети. А ещё, оказывается, есть грыжи «языковидные, грибовидные и т.д.», чего тоже нигде в другой литературе я не встречал.
Но вот раздел о секвестрированных грыжах диска – см. скрин №10 – меня искренне удивил, поскольку там (в отличие от экспертовской методички в прошлой статье), в принципе НЕ рассматривается возможность миграции грыжи без её секвестрирования: «Свободный фрагмент может примыкать к межпозвонковому пространству, или мигрировать вверх-вниз вдоль эпидурального пространства, даже в латеральный карман или кзади от тела позвонка... Хотя и редко, имеет место пенетрация в интрадуральное пространство или миграция через межпозвонковое отверстие».
Короче говоря, интересное это дело, придумывать новые термины, определения и понятия для науки; и самое главное – убеждать всех, что именно так всё должно происходить и звучать на бумаге! Наверное, чтобы писать такое, тоже требуется какая-то инфернальная (не путать с матерной лексикой) непреодолимая сила. Но поскольку мы все атеисты по большей части, то далее как раз рассмотрим сугубо практический вопрос – варианты дегенерации межпозвонковых дисков.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.