(Литература: «ДДЗП: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника», МРТ-Эксперт 2013г; «Болевой синдром в нижней части спины» Автор: Федяинова Н. МРТ-Эксперт 2013г)
«МР-анатомия позвоночника, диагностика заболеваний позвоночника» Серебрякова С.В. ВМА им. Кирова г. С-Петербург)
После всех описанных ранее неувязок, в данной литературе появилось весьма растяжимое понятие нормы, на которую мы все должны как бы ориентироваться при работе – см. скрин №01: «Диски, являющиеся морфологически нормальными без корреляции с клиникой, не имеющие дегенеративных, приобретенных или приспособительных изменений, которые могли бы считаться клинической нормой при некоторых состояниях (например, нормальное старение, сколиоз, спондилолистез)».
Забавно и то, что не у меня одного это понятие «нормы» вызвало сомнения – потому что непонятно ни само это определение «без корреляции с клиникой» (а мы тут чем занимаемся? плюшками балуемся?); ни это условное наклонение: «могли бы считаться клинической нормой». И что такое «нормальное старение»? ведь под него можно подвести очень многое, с поправкой на возраст – но что тогда останется в заключении? Думаю, уже не надо объяснять, что термин «нормальное старение» был задуман как некий универсальный отстойник, куда можно свалить любое состояние, не укладывающее в эту схему. Да и много ли, положа руку на сердце, вы видели в практике нормальных дисков при сколиозе или спондилолистезе - как будто это всё происходит без их участия?
Естественно, полностью пересмотрены в новых классификациях были и основные понятия, как протрузия и экструзия (или истинная грыжа) – цитаты: «Протрузия – самое большое расстояние в любой плоскости между краем смещенного дискового материала (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска в той же самой плоскости».
И далее: «Экструзия – любое расстояние между краями ткани диска, расположенной вне дискового пространства, больше расстояния между краями основания грыжи в той же самой плоскости, или когда нет непрерывности между дисковым материалом вне дискового пространства и в пределах диска» – см. скрины №02—03
А вот вам классическое экспертовское определение грыжи диска, которое, как легко понять, не только вызывает массу вопросов, но и вообще не стыкуется со всеми предшествующими определениями – см. скрин №04: «Грыжа диска – локальное смещение пульпозного ядра, хряща, фрагментированной апофизарной кости (или фрагментов ткани фиброзного кольца) за пределы межпозвонкового дискового пространства».
Нетрудно вспомнить из предыдущей статьи, что в питерском методическом пособии всё было логически взаимосвязано и взаимоувязано друг с другом:
«Грыжа – смещение пульпозного ядра в сторону позвоночного канала, с выходом элементов ядра за пределы фиброзного кольца без повреждения ЗПС (задней продольной связки)». Или: «Экструзия – вариант грыжи диска, сопровождающийся смещением в сторону позвоночного канала элементов фиброзного кольца и пульпозного ядра».
А у экспертов не только, как минимум, нет увязки с другими определениями, но и смещается почему-то всё сразу и радикально, включая «фрагментированную апофизарную кость» (а разве это будет уже не краевой перелом, по сути!?). И плюс к этому водится искусственное понятие «межпозвонковое дисковое пространство» – см. скрин №05. По этому поводу, уже в питерской методичке, приводится самое смелое признание автора – см. скрин №06: когда нет чёткой границы между диском и его фрагментом, то невозможно отличить выбухание диска от грыжи, либо от их сочетания, поскольку имеется – цитата: «единый дискоостеофитический комплекс, включая сочетание остеофитов и смещения диска за пределы его анатомических границ»! Понятно, что такое определение гораздо более практично по сути, а вот дисковое пространство становится весьма условным и невостребованным понятием. К тому же, столь революционное признание сводит на нет все усилия сетевых центров на тему ДДЗП, с их ломанием копий и изысками на грани научного идиотизма, о чём я писал ранее. А именно: те самые «экспертовские» классификации, то по линейным размерам грыж, то по степени их выбухания и соотношениям сторон, что куда выбухает и пролабирует; то с понятием «малой и большой протрузии» – и все прочие определения, которые реально вносят в МРТ-диагностику больше сумятицы, чем здравого смысла. Однако, как легко заметить, экспертовские изыскания на этом не заканчивается: когда авторам их методического пособия надоедает дифференцировать грыжи от экструзий, они, ничтоже сумняшеся, снова валят всё в кучу – см. скрин №07: «Корреляция экструзии диска с задней продольной связкой». Исходя из этого можно как бы понять, что грыжа диска всё-таки относится к экструзиям; плюс к этому (как бы вдогонку) вводятся новые понятия «перфорированная грыжа» и «подкапсулярная экструзия». Которые, как легко догадаться, нигде больше в литературе не встречаются, что только подтверждает глобальность подхода экспертовских учёных к этой проблеме-))
Далее: как вы помните, в статье «МРТ-диагностика: снова о грыжах» я приводил примеры из их литературы, где якобы ничего кроме грыжи диска в позвоночнике не существует, а всё остальное туда уже входит (выходит, остальные термины – протрузия, или экструзия – придуманы нарочно, чтобы нас запутать?) Затем в том же пособии «Эксперта» была приведена таблица, из которой мы понимаем, что в позвоночнике существует только пролабирование диска, а протрузии, грыжи, свободные дисковые фрагменты и т.д., туда уже входят. Теперь получается, что преобладающее явление это всё-таки экструзии – в том числе подкапсулярные, а остальные понятия уже как бы вторичны?
И ещё одно интересное явление, открытое экспертовскими учёными – это миграция грыжи без секвестрации – см. скрин №08: «Миграция – это смещение дискового материала от места экструзии (может быть без секвестрации)». То есть надо понимать, что грыжа может напрямую телепортироваться прямо в спинномозговой канал, причём в ситуации, когда смещённый дисковый материал НЕ терял непрерывность с диском (исходя из определения секвестрации на скрине выше). А поскольку представить себе такое практически трудно, то поневоле вспоминается тот старый анекдот про таджикских физиков-ядерщиков, которые, что бы они не изобретали, постоянно получается анаша-))
Для примера смотрим ссылки в Сети, например, на центры В.Дикуля, где миграция грыжи без секвестров почему-то вовсе не обсуждается: «Секвестрированные грыжи диска встречаются в 28,6 % случаев всех симптоматических грыж дисков. Секвестры грыжи диска, как правило, мигрируют в спинномозговой канал по многим направлениям, в том числе краниально, каудально и латерально». Надо понимать, что вопрос этот остаётся весьма скользким, а потому стоит ли преподносить его в учебной литературе как нечто давно решённое?
Прошу прощения у коллег, что так подробно это цитирую: повторюсь – не вся МРТ-диагностика страдает подобной нелогичностью, на грани научного идиотизма! Просто читать это всё для нормального, искушённого в лучевой диагностике человека крайне затруднительно, а тем более – без риска войти в ступор, или разочароваться во всей компьютерной диагностике в целом. Поэтому пишу эти «экспертовские» выдержки дробно и строго дозированно, дабы исключить такой риск, по возможности...
Однако, как я уже отмечал, в том же методическом пособии Серебряковой С.В. из питерской ВМА есть чёткие и понятные определения изменений позвоночника, без подобной нарочитой мешанины между ними. Поэтому повторю тот же вывод, что и ранее: те доценты с кандидатами, кто пишет подобные псевдонаучные изыскания для подготовки будущих кадров, прекрасно понимают, что они делают. Просто никто из отцов МРТ-шников вовсе не заинтересован в создании каких-то единых стандартов, по которым можно будет оценивать их работу комплексно и объективно. Поэтому им и приходится заниматься не только профессиональным мифотворчеством, но и влезать в святая святых тех научных изысканий, которые насчитывают уже десятки лет; как бы ненароком размывая их стандарты и подходы к давно исследованной патологии. И заодно – давая свободу творчества для своих доморощенных «экспертов», кто всё это будет описывать, дабы и их защитить, и себя подстраховать на случай возможных судебных разборок. Которые, смею вас заверить, происходят на практике достаточно часто и непредсказуемо! Именно поэтому большинство практически мыслящих врачей, кто задействован в этой системе, предпочитают не замечать, фигурально выражаясь, слона в посудной лавке. И продолжают описывать сканы, как бог на душу положит – лишь бы эти описания соответствовали хоть какой-то из своих классификаций, при всей присущей им растяжимости и дипломатичности. Что, разумеется, отнюдь не добавляет им ни убедительности, ни соответствия стандартам настоящей мировой медицины.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.