(Литература: «МРТ брюшной полости», МРТ-Эксперт 2013г;
«Сравнительная характеристика УЗИ, КТ и МР томографии в дифференциальной диагностике очаговых изменений паренхиматозных органов», методическое пособие для онкологов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, МРТ-Эксперт – авторы: к.м.н. Пасечная В.Г. к.м.н. Коробов А.В., Воронеж. 2010г)
Далее, по поводу почек: я абсолютно не представляю, что делать пациенту, получившему заключение о кистозных изменениях в паренхиме или ЧЛК (по классификации Босняк) и что нужно говорить ему в таком случае. При втором типе, по идее, нужно динамически наблюдаться (как часто?) и регулярно приходить на повторные обследования – разумеется, с контрастом и за свои деньги? поскольку это будет уже исключительно желание самого пациента.
Цитата: «II тип – не более 3см, 1 или 2 тонкие перегородки, единичные кальцинаты в стенке, может иметь примесь белка (небольшое снижение интенсивности сигнала на Т2 ВИ). Требует динамического наблюдения…» - см. скрин 01.
В таком случае, при третьем типе кист, нужно немедленно идти и вставать на учёт в местный онкодиспансер (онкоцентр) – а на каком основании и с какими жалобами-анализами, как обязательно спросят там? И если это будет опять-таки желание пациента + классификация г-на Босняк, то оплатит ли такое лечение/обследование страховка? и как воспримет его ФОМС?
Цитата: «III тип – толстые неоднородные стенки, неравномерную кальцификацию стенок, единичные пристеночные дополнительные структуры, толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки, мультилокулярные кисты. Кисты этого типа следует относить к потенциально злокачественным...»
Почему-то меня терзают смутные сомнения, что никакой ФОМС не поймёт такой самодеятельности со стороны пациентов, особенно в случаях, не подтверждённых клиническими и инструментальными методами, потому что у них свои методы и подходы (причём достаточно строгие, что касается проверки медицинской документации). И классификации по г-ну Босняк, и иже с ними, входить туда вовсе не обязаны! То есть МРТ-шники из сетевых центров, ничтоже сумняшеся, одним росчерком пера подставляют здесь уже не лечащих врачей, а самих пациентов. Причём из числа именно тех, кому рекомендуют наблюдаться в динамике, и кто будет приходить к ним чаще всего. А значит, из числа своих постоянных клиентов – как ни парадоксально это звучит! Но парадоксальнее всего то, что в указанной методичке нет и намёка на подобные изыскания г-на Босняк и иже с ними, а вот обычных опухолей почек сколько угодно – естественно, вместе с данными тех пациентов, кто решил доверить «Эксперту» своё здоровье – см. скрины №02 – 04: пациент Кряквина А.Л. 39 лет, № 150119701819; пациент Клягина О.С. 62 года, № 251119461656; пациент Макаровская Л.М. 67 лет, № 130719411878; и так далее.
Как обычно, любое методическое пособие (и это в том числе) могу выслать любому желающему на почту, естественно - в оригинале и без малейших изменений. По этому поводу у меня вопрос: что, в «Эксперте» работают идиоты? Мало того, что практика МРТ-исследований почек, как видно из примеров, даже близко не стоит к их прозападным классификациям – что несложно заметить даже неспециалисту; так проблема ещё и в том, что все их пациенты с самыми тяжёлыми диагнозами становятся объектом изучения и рассмотрения, как в кунсткамере. Причём не только для врачей самого "Эксперта", но для любой русскоязычной аудитории во всей всемирной паутине, поскольку нигде в данной методичке (и ей подобных!) я не нашёл даже упоминания "для служебного пользования", или что-то подобного. Вероятнее всего, подобные случаи "типичных" картинок выявленной патологии на МРТ настолько редки в реальной работе, что их и выставляют на всеобщее обозрение как некий образец для подражания другим центрам. При этом абсолютно не задумываясь как об основах этики, так и о других последствиях подобной утечки информации. Подобно тому мальчику из анекдота, который, обнаружив у себя в процессе самоидентификации вторичные половые признаки, радостно спешит оповестить об этом весь окружающий мир-))
А хотите посмотреть опухоли надпочечника? Да сколько угодно - см. скрин №05 - пациент Шарипова О.В. 35 лет, № 080919733005, дата: 30.12.2008 года, 17.52. Правда, рядом со скрином идёт подпись, на 14-ой странице данного пособия, из которой неясно, что же именно изображено на данной картинке? Если это такая развёрнутая диффдиагностика, то совершенно неясно, какой вывод должен будет сделать из этого описания лечащий врач, прочитавший всё это.
Цитата: "Макроаденома – на Т1 и Т2 ВИ структура однородная изоинтенсивная, на программах в противофазе в 86% гипоинтенсивная. На Т2 + FS гиперинтенсивная или изоинтенсивная.... Рак надпочечника – на Т1 и Т2 ВИ неоднородная структура с гиперинтенсивными включениями за счет некроза и кровоизлияний. Контуры нечеткие ровные.... Метастазы – интенсивность может быть любой, чаще изоинтенсивная на Т1 и Т2 ВИ.... Феохромоцитома – на Т1 и в противофазу гипоинтенсивна, на Т2 гиперинтенсивна".
И последний пока момент – по поводу якобы высокой чувствительности и специфичности МРТ. Как я уже говорил, по приведённой в прошлых статьях, эти параметры разных методов различаются на считанные проценты. Но в УЗИ традиционно высокой считают «операторозависимость метода» (как посмотрел, как датчик поставил), и поэтому я могу поверить, что он может в чём-то уступать остальным методам лучевой диагностики. Однако декларируемая высокая чувствительность МРТ у меня вызывает гораздо большие сомнения, поскольку к «операторозависимости метода» (те самые «50 оттенков серого» в субъективном восприятии врача-оператора, о которых я уже написал), прибавляется ещё куча околонаучных артефактов. То есть те самые пресловутые трабекулярные отёки в КСС, глиозы в белом веществе ГМ, которые можно найти у кого угодно – хотя нигде больше в лучевой диагностике они не встречаются! А также различные классификации одних и тех же заболеваний и состояний: например, та самая двойная классификация сакроилеитов по Келлгрену-Дейлу, о чём я уже не раз писал.
Понятно, что если к субъективности оператора здесь прибавляются некие мифические МР-симптомы, не подтверждаемые другими традиционными методами, плюс неразбериха в классификациях (которая, вероятно, и создаётся искусственно – для более дипломатичных и обтекаемых подходов), то как можно после этого оценивать МРТ объективно? И если каждый очаг глиоза или «трабекулярный отёк» кости мы будем считать выявленной патологией – не видя при этом опухоли ПЖ, не дифференцируя абсцесс от опухоли печени; опухолевые массы от тромбоза сосудов; цистаденому от кистозного панкреатита – то вообще о какой специфичности МРТ идёт речь?
И если тот самый «неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал» вначале служит главным критерием специфичности МРТ-миелографии, то извините, но как можно дифференцировать всё остальное? Просто если эти самые сетевые центры МРТ-диагностики придумывают себе критерии специфичности и чувствительности – и сами же занимают первые места в этих рейтингах! – то воспринимать подобные мистификации всерьёз я не могу. Извините, но: «котлеты отдельно – мухи отдельно»-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.