(Литература: «МРТ в диагностике рака молочной железы», МРТ-Эксперт 2013 г. «Лучевая диагностика заболеваний молочной железы», «Презентация по клиническим случаям» МРТ-Эксперт 2013г.)
Эпиграф: «На МРТ молочных желёз видно всё! Мы только сами пока не знаем, что именно...» (фраза одного московского учёного, мгновенно ставшая крылатой).
Так вот, коллеги, прелюбопытнейший документ я скачал с компьютера своей кураторши, ещё во времена своей работы в «Эксперте» – см. скрин №01 – типа такого вводного тренинга для всех действующих сотрудников, его орфография и пунктуация сохранены:
«Всем специалистам необходимо подготовить краткую презентацию (максимум 10 слайдов) диагностически сложного случая, либо редкого случая, когда без применения контрастных средств точный диагноз был бы невозможен.
Формат презентации следующий:
1-й слайд – титульный слайд (ФИО докладчика, название ЛПУ)
2-й слайд – данные анамнеза, клинико-лабораторные данные, касающиеся предполагаемого диагноза, причины для рентгенологического МРТ -исследования
3-й, 4-й, 5-й слайды – данные рентгенологических, либо КТ, либо МРТ, либо УЗИ исследований по основной проблеме с заключениями этих исследований.
6-й слайд – до пяти потенциальных дифференциально-диагностических заключений...»
Собственно, что здесь можно прокомментировать? Как я уже писал ранее, в том числе по поводу молочных желёз (статья: «Снова МРТ-маммография: за или против?») в МРТ полно «редких и сложных» случаев, когда без контраста в плане диагностики просто нечего делать. Причём, судя по МРТ молочных желёз, на ранних стадиях рака по типу cancer in situ, контраст там даже противопоказан, поскольку минимум в половине случаев даёт прямо противоположный результат: то есть «тип усиления, нехарактерный для ЗНО», плюс к этому скрывает «диффузно растущее ЗНО» – см. скрин №02. Заметьте, что это скрины и цитаты из методичек самого «Эксперта», т.е. те рутинные случаи из их классики жанра, где скрывать эти нюансы просто бессмысленно! При этом несложно заметить, что речь в методической литературе везде идёт о контрастном исследовании, а потому гипотетические возможности МРТ без контраста даже не обсуждаются – но это несложно заметить, только если уметь читать и понимать прочитанное. А особенно уметь сравнивать то, что читаешь, и что видишь на практике, чтобы не искать потом врача-ухоглаза, как в том старом анекдоте из советских времён-))
Следующий забавный момент в этой вводной для «экспертов»: это пункт «причины для рентгенологического МРТ-исследования» (странное название, правда?), а также данные всех прочих существующих исследований, чтобы было из чего выводить собственное заключение. То есть можно не повторять в 101-ый раз, даже для самых упёртых: МРТ – не панацея в диагностике, и не сможет заменить ни лабораторную диагностику, ни УЗИ, ни тем более КТ. Поэтому, как бы ни мечтали отцы МРТ-шники о бесконтрастных методах и диффдиагностике на клеточном уровне, эти идеи как были их официальным пиаром, так и остаются по сей день. А тем более, надо ведь на чём-то основывать собственное заключение, вместе со всеми suspicio, чтобы уж совсем не брать его с потолка, правда? Чтобы было потом с кем сравниться по точности, чувствительность, информативности – и иже с ними, ибо ни для одного другого метода лучевой диагностики ещё не успели придумать столько разных параметров, чтобы доказать всем его эффективность. Или, когда уж совсем ничего непонятно, написать глубокомысленную рекомендацию, например, обследоваться на МСКТ, чтобы благополучно переложить на них окончательное решение.
А теперь смотрим последнюю строку в экспертовской вводной: «до пяти потенциальных дифференциально-диагностических заключений...» То есть диффряд в пять (!!) разных заключений по одному случаю, после всего вышесказанного, это у них считается нормой – естественно с контрастом, с чего мы начали разговор, и всеми предшествующими исследованиями и анамнезом. Вот 6 – 7 заключений это было бы уже многовато, а пять это как раз самое то, чтобы не давать лечащим врачам повода расслабляться. Наверно, если бы я так работал в своём классическом рентгене, меня бы уже давно выгнали на другую работу за профнепригодность; но, как известно с древних времён, что можно Юпитеру, то нельзя быку. Либо предложили бы работу в РАЕН, как это модно сейчас, потому что писать (а тем более – читать!) подобные диффряды и академические заключения на 2—3 страницы, как на экспертовских шаблонах, это, безусловно, нужно иметь талант и призвание к научно-эпистолярному жанру.
На фоне вот такого вялотекущего прогресса в МРТ-диагностике, плавно переходим к практическим случаям. Начинаем естественно с молочных желёз, ибо, как уже было сказано ранее, в эпиграфе к статье – «На МРТ молочных желёз видно всё!» А потому читаем официальные шаблоны описания МЖ – см. скрины №03—04 – «На фоне диффузного умеренно выраженного фиброаденоматоза, железистая ткань инволютивно изменена, определяется фрагментами в виде островков.... Фиброзный компонент визуализируется в виде неправильной формы зон, характеризующихся умеренно гипоинтенсивным МР сигналом по Т1 и Т2, изоинтенсивным по Т2 tirm.... Жировой компонент умеренно выражен, преимущественно в виде гипертрофированных жировых долек, не нарушающих архитектонику железы».
И ещё любопытная фраза, в своей многозначительности: «В сравнении с левой железой выявлены асимметричные зоны: центральная и верхне-наружный квадрант». Что именно там такого асимметричного в этих зонах, я понять так и не смог, поскольку для противоположной молочной железы описание повторяется до мельчайших деталей (см. ещё раз шаблоны). А отрывок «в сравнении с левой железой» повторяется и для левой, и для правой сторон; то ли у предполагаемой пациентки «Эксперта» две правых железы и одна левая, эталонная (относительно которой как раз и идёт всё сравнение). То ли эти шаблоны никто всерьёз просто не перечитывает, во что мне лично верится больше всего. Равно как и в ту фразу непосредственно перед заключением: «После в/венного динамического усиления очагов патологического накопления контраста в левой/правой молочной железе не выявлено».
Но при этом, даже не заморачиваясь на контрастном усилении как таковом, я не понимаю, что именно в этих описаниях видно такого, что нельзя увидеть на классическом рентгене или УЗИ? Железистую, фиброзную и жировую ткань? Подкожно-жировую клетчатку? Сосок, ареолу или ретромаммарное пространство? Заметим, что даже в экспертовских методичках, где расписаны рекомендованные протоколы исследования, и на что нужно обратить внимание – см. скрины №05 – 06 – речь идёт отнюдь не о каких-то чудесах в МРТ-маммографии. А всего лишь о тех нюансах, которые благополучно скопированы с атласов Линденбратена – Розенштрауха – Харченко и других корифеев классической рентгенологии. Которых МРТ-шники, может быть, и читали в своей жизни, но вряд ли будут сейчас признаваться в этом, хотя бы из чувства профессиональной гордости.
Скорее всего, МРТ в маммологии и отличается от рентгена только тем, что там можно увидеть все эти T1—T2-интенсивности и асимметричности, которые лишь нагоняют для неспециалистов многозначительности, тумана и священного трепета в описательной части. Да, совсем забыл: ещё «расширенные млечные протоки с признаками перидуктального фиброза, создающие картину множественных мелких гиперинтенсивных по Т2 включений, приближающихся к линейной форме...» (см. ещё раз шаблоны). То есть ещё один очередной, чисто МРТ-шный феномен, вроде пресловутого глиоза, при нахождении которого на сканах можно смело сказать пациентке: «У вас такой солидный возраст – пора уже перидуктально склерозироваться!». Зато фраза о том, что на МРТ молочных желёз видно всё, получит в таком случае своё естественное и логическое продолжение – в виде жалобы на хамство в областной департамент; зато с торжеством научной истины, и со всеми вытекающими отсюда-))
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.