Литература: «Головной мозг: формулировки по нозологиям», МРТ-Эксперт 2011г.
Но это ещё далеко не всё!
Оказывается, есть мелкоочаговый глиоз, о чём я писал выше – см. скрин №02 с методички в заголовке статьи – с «МР-картиной единичного мелкого очага глиоза левой лобной доли»; и есть линейный симметричный глиоз с «МР-картиной симметричных зон глиоза обеих лобных долей с признаками локальной атрофии». И ещё есть фокус глиоза с «МР-картиной фокуса глиоза левой лобной доли с признаками локальной атрофии». И очень сложно уследить логически за полётом мысли отцов МРТ-шников, почему один глиоз не вызывает локальную атрофию, а другой вызывает – может быть, дело всего лишь в его «симметричности» и «фокусности»? То есть это яркий пример того, как на паре полувиртуальных МРТ-феноменов, которые нигде более не встречаются в лучевой диагностике (вроде упомянутого выше глиоза и пресловутых трабекулярных отёков), можно построить целую псевдодиагностическую философию. То есть: встраивая их во все возможные протоколы и заключения, а затем с сугубо глубокомысленным видом описывая то, что, скорее всего, к конкретному пациенту и его патологии ни малейшего отношения не имеет. При этом превозносится тот факт, что МРТ имеет самую высокую чувствительность в выявлении этих феноменов; но сам смысл их выявления традиционно ускользает от понимания – ведь это не диагнозы, не симптомокомплексы и не готовые заключения, и встречаются они чаще всего у совершенно здоровых людей! Однако любое возражение на эту тему вызывает у спецов МРТ крайнее недовольство, подобно тому пациенту палаты №6, который отпугивал хлопками столь же воображаемых крокодилов: «Потому их и не видно, что я хлопаю тут целый день!»
Столь же шаблонно и забавно звучит в протоколах ГМ описание боковых желудочков мозга, в отношении которых экспертовские спецы так же точно «договорились», что именно считать нормой, а что нет, причём для всех возрастных категорий сразу:
Цитата из шаблона: «Боковые желудочки симметричны, умеренно расширены, максимальным поперечным размером на уровне центральных отделов справа см, слева см, индекс боковых желудочков /норма 18-22,1, после 60 лет 22,6-26,0/; передних рогов справа см, слева см, индекс передних рогов /норма 24,0-26,3, после 50 лет - 28,2-29,4/; без перивентрикулярной инфильтрации. III-й желудочек не расширен (до 0,7 см). IV-й желудочек не расширен, не деформирован. Отмечено расширение периваскулярных пространств в области базальных ядер, с обеих сторон…» и т.д.
Вопрос о том, есть ли у пациента хоть какая-то клиника при постановке такого весьма серьёзного заключения, типа внутренней гидроцефалии, врача-диагноста уже волновать не должен. Как в том анекдоте, где шерифа не волнуют проблемы аборигенов – но об этом чуть ниже.
Зато в описаниях головного мозга часто значительная часть протокола посвящена описанию придаточных пазух – ещё бы, ведь там всё просто и понятно, как нигде больше! Видимо, именно для того, чтобы всё не было так просто и банально, начальство «Эксперта» директивно запретило в описаниях термин «гайморовы пазухи» (естати, один из древнейших в медицине вообще), заменив его на верхнечелюстные, или фациальные синусы. Интересно, кому-то стало легче читать это всё?
Цитаты из шаблона: «Выявлено нарушение пневматизации обеих верхнечелюстных пазух носа, ячеек решетчатой кости, лобных и основных пазух, ячеек сосцевидного отростка левой височной кости за счет неравномерного умеренного утолщения слизистой оболочки /инфильтративного воспалительного генеза/, без экссудативного компонента. В области нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи определяется наличие жидкостного образования с четкими контурами, однородной структуры, размерами см, занимающего до 1/2 объема синуса. Пневматизация остальных фациальных синусов существенно не нарушена…»
Замечу, что под подобным жидкостным образованием можно понимать и кисту гайморовой пазухи, и – простите за натурализм! – слизь, то есть элементарные сопли в носовых раковинах. Естественно указав их размеры до десятых долей миллиметра, по общепринятой формуле «фронтальный – сагиттальный – вертикальный», но только смысл такой диагностики, с её гипертрофированной точностью, мне по-прежнему непонятен. Показать свою ценность перед стандартным рентгеном? Или преимущество западных стандартов и классификаций? Но тогда почему те же сопли – то есть простите, «жидкостные образования с чёткими контурами» – не описываются по их же общепринятой номенклатуре, типа «Положение – Число – Форма – Размеры» и т.д.? Причём с обязательным контрастным усилением (разумеется, ради плана, как такового) и отсмаркиванием пациента после исследования, чтобы показать его эффективность? Хотел я в своё время задать этот вопрос своей кураторше, но она, как человек измученный нарзаном – то есть описанием своего владимирского и нашего костромского центра (разумеется, по настоятельной просьбе руководства и ввиду острой нехватки кадров) – вряд ли бы ответила осмысленно на этот вопрос-))
Далее – о тех аномалиях развития, которые могут представлять реальный интерес для неврологов. Понятно, что представляют они интерес для клинициста лишь в случае развития определённой неврологической симптоматики, а не с какими-то туманными целями, навроде чисто академического научного интереса. Поэтому в экспертовских описаниях меня всегда радовала эта «нормальная геометрия», заместо нормальной анатомии – как-будто и лечащий врач должен позабыть про свои симптомы и клинику и заниматься именно ей! Разумеется, ради вящего удовольствия лучевых диагностов, а не пациента как такового.
Цитата из шаблона: «Определяется уменьшение показателей кранио-вертебрального угла до … гр (норма 150-180 гр); увеличение угла Богарта до … гр (норма менее 122 гр). Зубовидный отросток тела С2 позвонка расположен выше уровня линии Чемберлена на см. Понто-медуллярная цистерна неравномерно сужена…»
К слову сказать, я крайне редко встречал в своей работе на компьютере изменения типа платибазии, или базиллярной импрессии. И чаще всего они были случайной находкой на исследовании, а не каким-то тяжёлым клиническим состоянием для пациента, когда: «И хлябает на шее голова незашнурованным ботинком», как писал классик советской поэзии. Причём те нередкие случаи, когда у пациента вообще нет никакой симптоматики, как видно, считаются аномальными и в расчёт не берутся – ибо тогда получается, де-факто, что врач-клиницист должен лечить именно МР-симптомы, описанные в протоколе, а не самого пациента. Добавлю, что ещё в 50-х годах был издан приказ Минздрава, который вполне директивно разрешал НЕ описывать в рентгенологических протоколах норму и все её вариации, но кто сейчас вспомнит об этом? Тем более, если принять этот приказ всерьёз, то в МРТ просто нечего будет делать, ибо те 99% нормы, о которых я упоминал в начале статьи (вместе с доктором Соколовым Д.Б), будут самым серьёзным ограничением для их безудержного полёта фантазии и врачебно-диагностической мысли XXI века.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.