Литература: «Головной мозг: формулировки по нозологиям», МРТ-Эксперт 2011г.
Как я уже писал ранее, если МРТ-диагностика задумывалась и создавалась изначально для диагностики изменений головного мозга (как правило, опухоли, оболочечные или внутримозговые гематомы, аномалии развития), то эта нагрузка и занимает до сих пор большую и, разумеется, самую благодарную – в плане выполнения плана! – часть их работы. Надо понимать, что все остальные «опции» в плане диагностики МРТ-шники добровольно навесили на себя сами, изображая все возможные высоты технического прогресса и захватывая попутно и традиционно рентгеновские сферы исследования – прежде всего костно-суставную систему (по этому поводу см. ещё раз мою статью: «МРТ суставов: диффдиагностика длиной в 30 лет»). Причём со сслыками на корифеев своего жанра, как-то: «Изменения костного мозга – J.B. Vogler, V.A. Murphy (1988г)». Но на практике это привело лишь к ещё большей путанице в основных понятиях, со ссылками на их «неспецифичность» – цитата: «Изображение системной инфильтрации костного мозга на МР-томограммах, как правило, неспецифично (!!) и может НЕ отличаться от нормального распределения, или реконверсии кроветворного костного мозга». (Литература: «МРТ-диагностика в онкоостеологии – методическое пособие для врачей-онкологов, травматологов». Авторы: к.м.н. Пасечная В.Г., к.м.н. Коробов А.В., Караваев А.А. МРТ-Эксперт 2011г.)
Наиболее забавно здесь то обстоятельство, что только в единственной методичке «Эксперта», написанной отнюдь не их доцентами с кандидатами, указана правильно написана фамилия автора «Изменений костного мозга» – см. скрин №01 – да и то со стыдливой латинской поправкой et al. (то есть «и другие»). Как видно, этих других соавторов никто вообще не знал и, как говорится, в глаза не видел, не прочитав ни разу саму работу. Потому-то даже фамилия главного автора этой работы ходит до сих пор во всех возможных интерпретациях – и очень сложно предположить, в чьём переводе «эксперты» вообще её знают-))
Возврашаясь к теме разговора – к чему это привело в реальности, я уже написал: подобные описания превращаются лишь в ещё один виртуальный МР-симптом; вероятно, имеющий значение для академической науки или чьей-то диссертации, но без возможности достоверной дифференцировки описываемых состояний даже друг от друга. И уже не нужно повторять в 10-ый раз тот факт, что «МРТ-картина отёка при различных заболеваниях и травме скелета неспецифична!» – см.скрин №02 – что сами же «эксперты» пишут в каждой своей методичке. То есть диагностическая ценность его в любой ситуации, как бы это помягче выразиться, активно стремится к нулю, ибо рождественское гадание на кофейной гуще (как вариант – кидание валенка за забор) здесь столь же научно и информативно, как и сами эти отёки.
А я ещё раз вспоминаю слова опытнейшего ортопеда-травматолога Соколова Д.Б. с сайта «Доктор на работе»: «Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино! МРТ это всего лишь компьютерная реконструкция, целиком зависящая от программы… Всё там скопировано из Синельникова (а теперь ещё и Торстена – Мёллера, в соответствии с прогрессом – А.К.) и предназначено для показа больному. То есть: 99% нормы, а оставшийся 1% эффективен лишь в плане выявления внутримозговых гематом, кровоизлияний, ну, опухолей – их увидит любой дурак! Тут нужен не врач, а скорее, описыватель с хорошим русским языком и игривым воображением, как в эпоху видео гнусавый переводчик…». Не буду вспоминать, сколько возражений и обид от коллег МРТ-шников я получил в ответ на эту, в общем-то, безобидную мысль. Но интересно, что всё то же самое я слышал и от других лечащих врачей, любого стажа и любых специальностей, от неврологов до травматологов, что от лучевых диагностов им нужны отнюдь не академические исследования и дифф.ряды в заключениях. А всего лишь исключить 3—4 опасных для жизни состояния: опухоли – специфические процессы (tbc в том числе) – переломы – врождённые аномалии. Но поскольку в реальности в этом никто признаваться не будет, то задачей №1 для МРТ-шников становится создание таких протоколов описания головы, которые были бы не сравнимы по своей дипломатии и глубокомысленности с любой другой диагностикой.
В чём это выражается в реальной работе и жизни?
Да всё очень просто: чтобы не брать на себя лишней ответственности, разделить понятие «нормы» – и так крайне редкое и условное для МРТ, – на несколько разных частей, по сути, взаимоисключающих друг друга. Первый вериант «Изменений в веществе мозга не определяется», как наиболее редкий и практически отсутствующий в описаниях взрослых людей; а вот дальше начинаются уже неизбежные вариации нормы. Напомню, что я цитирую утверждённые методички и шаблоны описаний «Эксперта», выход за пределы которых чреват осложнениями. А потому их докторам часто невыгодно думать самим и задаваться подобными неудобными вопросами, чтобы не нарываться на неминуемые неприятности от начальства.
То есть учёные авторитеты «Эксперта» просто договорились (как мне нравится это слово в науке!) друг с другом, чтобы очаговые изменения ткани головного мозга размером до 0,3см. считать микрососудистыми изменениями, не противоречащими норме; а вот 0,3см. и более – это уже очаги глиоза (вариант №2 и №3 в описании нормы – см. ниже). Причём часто встречающиеся в любом возрасте и абсолютно здоровых людей, но при их наличиии на сканах, хотя бы в единичном количестве, в протоколах категорически запрещено писать «Изменений в веществе мозга не определяется». И соответственно лечащие врачи со своей нормальной логикой задаются вопросом: глиоз – это диагноз? Тогда как его лечить и что делать дальше? Тем более что сами пациенты теперь грамотные и задают врачам кучу вопросов, а потому дежурная шутка моего наставника «У вас такой солидный возраст – пора уже склерозироваться!» здесь не прокатит-))
Цитаты из шаблона: «Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность МР-сигнала;
Вариант №1: Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.
Вариант №2: В белом веществе лобных и теменных долей определяются единичные микроочаговые изменения сосудистого характера размером 0,1 – 0,3см. (не противоречат физиологической норме).
Вариант №3: В белом веществе лобных и теменных долей, субкортикально и паравентрикулярно, определяются множественные очаги глиоза (гиперинтенсивные по Т2, Т2-tirm, изоинтенсивные по Т1) без перифокальной инфильтрации, размером 0,4 – 0,6см.
Вариант №4: В лобных и теменных долях перивентрикулярно треугольникам боковых желудочков определяются фокусы облаковидного глиоза по типу локального лейкоареоза…»
Легко можно понять, что вариант №4 насчёт облаковидного глиоза (лейкоареоза), по сути, лишь повторяет вариант №3 с очаговым глиозом, только более красиво и изощрённо; точно так же не являясь сам по себе ни заключением, ни тем более диагнозом для лечащего врача. После этого я уже не сомневаюсь, что очередной вариант глиоза в МРТ-описаниях: «Определяются единичные постишемические лакунарные кисты,с наличием перифокального глиоза, размерами см…» является ничем иным, как их излюбленной и обтекаемой формулировкой, в стиле трабекулярных отёков при описании любой костной патологии (о чём я не раз писал раньше). Но ведь написать в заключении только про лакунарные постишемические кисты – это было слишком просто и потому не фэн-шуёво, правда?А потому легко понять, что вся эта сопутствующая дипломатия в МРТ-описаниях головы и является тем фоном, на котором развивается основная мысль врача-диагноста, критичная для будущего диагноза и лечения. Остальное – так, ниОчём, как принято говорить сейчас-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.