По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы
(Литература: «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава», МРТ-Эксперт 2013г; Из методички «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Как я уже писал в прошлых статьях, весь арсенал современного МРТ, что касается костно-суставной системы, по сути, базируется на единственном неспецифическом синдроме, свойственном множеству заболеваний – трабекулярный отёк костного мозга. Поэтому, например, описание любого сустава представляет собой этакую квинтэссенцию из 3—4-х разделов, подобно философскому роману, с прологом, эпилогом и заключением. Во-первых, этот самый трабекулярный отёк, на который можно списать что угодно, от перелома до опухоли; а в сомнительных случаях – написать глубокомысленную и столь же шаблонную фразу, как и все остальные: «более вероятно, данные изменения представляют собой резидуальный красный мозг; для трабекулярного отёка данная картина неспецифична». Во-вторых, все мыслимые синовиты – бурситы – тендовагиниты, соответственно нормальной анатомии человека и расположению синовиальных оболочек, суставных сумок и сухожилий, где имеется хоть какое-то количество синовиальной жидкости. Причём вопрос о том, что, вероятно, она там и должна быть, по всем канонам физиологии и в любом возрасте, для меня так и остался без ответа. А фраза типа «физиологическое количество синовиальной жидкости – соответствует возрастной норме», неоднократно приходившая мне на ум, звучит настолько фантастично для экспертовских заключений, что я ни разу даже не пытался изобразить её на бумаге-))
В-третьих, разумеется, я не забыл про кисты Бейкера («жидкостное овальное образование в области сумки двубрюшно-полуперепончатой мышцы», или «поплитеальный овоид», как красиво писал в своих заметках травматолог-ортопед Соколов Д.Б) и все разновидности синовитов (инфильтративный, продуктивный и т.п.). Которые, по моему убеждению, в чистом виде и присутствуют только на МРТ-картинке, а не в реальной клинике или жизни. В-четвёртых, это всевозможные повреждения крестообразных – коллатеральных связок и менисков, что всегда было излюбленной темой для МРТ! И как я уже писал ранее, только наша преподаватель в «МРТ-Эксперт» Новосибирска, большая умница и почти кандидат наук, сказала как-то вполголоса, что более 2/3 этих «повреждений» менисков (вплоть до 3a—3b степени по Stoller) не подтверждаются даже на артроскопиях. То есть фикция, или их традиционная гипердиагностика под западные стандарты, кому как больше нравится. Тем более нет никакого секрета, что только III стадия по Stoller имеет клиническое значение и требует какого-либо вмешательства, все же остальные можно списать на интралигаментозные/перилигаментозные или дегенеративные/дистрофические и прочие изменения/повреждения – см. скрин №01. Естественно, благодаря богатству русского языка и современной медицинской лексики, отработанной за годы дипломатии и судебных разборок – к полному непониманию хирургов, что же с этим «богатством» делать дальше?
Короче говоря, надо хорошо понимать, что клиника и МР-диагностика того же коленного сустава зачастую даже не идут параллельными курсами друг к другу. Что легко можно представить из их же справочной литературы, например: «Сопоставление данных МРТ и артроскопии» (Из методички «МРТ-Эксперт: Проблемы и аспекты преемственности службы лучевой диагностики (МРТ) и травматологии-ортопедии Докладчик: к.м.н. Пасечная В.Г. г. Воронеж 2013г.)
Цитата: «Изменения I и II степени артроскопически не визуализировались. Это связано с тем, что при I и II степени участки альтерации и дегенерации, обуславливающие изменения МР-сигнала, находятся внутри мениска и не выходят на поверхность. Частичные разрывы, которые выходят на тибиальную поверхность мениска на МРТ хорошо визуализируются, хотя при артроскопии их можно увидеть только при специальном доступе. Поперечные разрывы свободного края мениска, которые возникают вследствие дегенеративных изменений, на МРТ не всегда чётко видны» - см. скрин №02. Во как! Вывод: но при всех попытках оправдания, надо лишь называть вещи своими именами: термин «ложно-отрицательная фракция в 12 – 24%» в таблице – это банальный пропуск патологии; а «ложно-положительная в 10 – 33%» – столь же банальная гипердиагностика (по-моему, цифры эти весьма нескромно занижены – см. выше насчёт гипердиагностики).
Притом, что речь в данной таблице идёт лишь о детях и подростках, где всё намного проще, а реальная патология намного реже, вот и думай тут бедному клиницисту... Хотя я уже неоднократно слышал и читал на сайте мнение просвещённых коллег: любой метод дополнительного обследования лишь тогда имеет смысл, когда он соответствует клинике. Интересно, многие ли из «экспертов» помнят об этом?
Или – ложноотрицательная фракция в 24% для медиального мениска (то есть официально почти каждый четвёртый случай), но заметьте, что здесь цифры точности/специфичности в сумме уже как-то намного ближе к упомянутым 100 процентам. То есть каноны математики меняются в одной отдельно взятой таблице, как в неэвклидовом пространстве, в зависимости от того, идёт ли речь о гипердиагностике, или о пропусках патологии, за которые всегда отвечать намного сложнее. Равно как и цифры чувствительности в 66% во втором столбце, что, как мне кажется, намного больше соответствует истине. Ну и наконец, два последних столбца таблицы «Прогностическая ценность теста» мне остались совсем непонятны: как можно заметить, отрицательный тест намного важнее и практически приближается к 100%. Однако, если здесь имеется ввиду отрицательный ответ в заключении («Вы здоровы, идите домой и не парьтесь!»), то где вы вообще встречали такое в МРТ-заключениях, в нашей сугубой реальности!? То есть отцы-МРТ-шники, по-видимому, настолько не желают выходить из своей глубокой виртуальности, что составляют подобные таблицы, где даже законы математики меняются произвольным образом. Однако утончённой дипломатией и всеми нюансами русского языка пренебрегать никто не собирается, ибо вся масса этих терминов: точность – информативность – достоверность – чувствительность – специфичность – прогностическая ценность и т.п, применяются часто и весьма произвольно. Зато ни у одного другого метода нет столько параметров, которые можно склонять столь часто, в таком вольном значении и порядке. Видимо, чтобы авторам проще было подвести под каждый из них что-то своё, а потом уже объяснять, что именно мы здесь неправильно поняли. Примерно как в том старом анекдоте из 80-х годов: «Верите ли вы в успех перестройки; и почему нет?»-))
Забавляет здесь и предпоследний столбец: «Прогностическая ценность положительного теста», которая колеблется от 69—90%. Объясните мне, ведь если мы выявили патологию, то её можно и нужно лечить, а значит, это хорошо на все сто! Но если следовать здесь армейскому принципу «будем лечить или пусть живёт» (вариант – само заживёт), то недостающие до сотни «положительные» проценты как раз и свидетельствуют о тех несчастных, которые послушались МРТ-шников и решились пойти на ненужные операции. Последствия которых описал тот же доктор Соколов Д.Б., позволю себе ещё раз процитировать его иронические заметки (с сайта ДНР – «Доктор на работе): http://m.doktornarabote.ru/Publication/Single/155775:
«Результаты операций (за 6 месяцев моей работы) обескураживали! Ни один из прооперированных не выздоровел, хотя после нескольких недель физиофункционального лечения я вынужден был закрывать больничный; как правило, оставались те же самые жалобы и симптомы, с которыми бедняга приходил просить направление на МРТ...».
Как видно, походу, это и есть те самые недостающие проценты, с «положительной прогностической ценностью теста», хотя навряд ли им самим станет легче от осознания этого факта. Что здесь можно ещё комментировать? Разве что добавить вторую таблицу из того же пособия – см. скрин №04 – где достоверность отрицательных ответов уже смело, ничтоже сумняшеся, приводится в 100%, а положительных в 82%. Чего-чего, но конкретика у этих авторов просто зашкаливает! Как видно, привыкли рубить с плеча, не заморачиваясь на разнокалиберной мелкой цифири. А для тех, кто любит задавать всякие ненужные вопросы, есть гениальный ответ: «Заключение МРТ и конечный диагноз не одно и то же» – см. скрин №05. И уже глупо спрашивать при этом, чем его точность отличается от достоверности, а чувствительность от информативности; и почему так расходятся мнения разных авторов, потому что никто в реальности на эти вопросы вам не ответит.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.