Литература: «МРТ в диагностике травм и заболеваний плечевого сплетения»; «Лучевая диагностика заболеваний коленного сустава»; «Дифф.диагностика артроза и артрита», МРТ-Эксперт 2013г.
Цитата: «Внедрение в клиническую практику МРТ, обладающей высокой контрастностью изображения мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур, позволило получить более полную информацию о патологических изменениях как рентгенпозитивных, так и ретгеннегативных структур костно-суставного аппарата на различных стадиях денегеративно-дистрофических процессов» - см. скрин №01.
Честно говоря, я до сих пор не могу понять, как это стыкуется с таблицей сигналов из первой упомянутой в заглавии методички (статья про импичмент-синдром) – см. скрин №02: где здесь уникальные возможности МРТ в визуализации мягко-тканных структур, как написано выше? Посмотрите ещё раз таблицу МР-сигналов тканей опорно-двигательного аппарата: характеристика кортикального слоя кости – сухожилия – связки – суставной капсулы – фиброзного хряща практически совпадают, т.е. чёрный цвет, или полное отсутствие сигнала по Т1-ВИ, Т2-ВИ и протонной плотности (цифра «0» во всех строчках таблицы). Мне непонятно после этого, как их можно не только дифференцировать, но и описывать – даже с тем традиционно широким для МРТ диапазоном вариаций, как для нормы, так и для патологических состояний. А тем более, со столь непоколебимой уверенностью, как это обычно и делается. И перечитывают ли вообще авторы данных методических пособий творения друг друга перед тем, как написать что-то своё? Или просто желают таким образом очередной раз отметиться в вечности? Ведь самое забавное, что все эти откровенные неувязки не скрываются даже в «экспертовской» классике жанра, в виде упомянутых методичек, – надо всего лишь уметь читать-))
Дальше становится ещё интереснее: во второй упомянутой методичке разбираются те МР-симптомы артритов, которые видны на сканах в фазу острого или хронического воспаления (то есть соответственно активная или неактивная фаза) – см. скрины № 03—04. Но как там отмечено в первых же строках, единственным по сути признаком воспалительного процесса в суставе является гипертрофия синовиальной оболочки - то есть синовит (неважно, эксудативный или пролиферативный) как главный и почти единственный МР-признак артрита! Естественно, без малейшей дифф.диагностики между артритом ревмаоидным или обычным.
Ну и конечно, здесь тоже никуда без внутривенного контрастирования, а потому далее: «Существенную помощь в оценке гипертрофии синовиальной оболочки может оказать в/венное усиление – участки накопления КВ гипертрофированной оболочкой, что позволит дифференцировать ее от выпота на Т1 ВИ». Какое это имеет значение в плане диффдиагностики, даже между острой и хронической стадией, сказать трудно, потому что – цитата: «острая фаза: утолщение и отёк синовиальной оболочки + выпот; повышение МРС от оболочки на Т2 и STIR; однако в фазу начальных проявлений – возможен только выпот». То есть с одной стороны становится понятно, что никаких специфических симптомов артритов в диагностике не существует, поскольку МРТ видит только признаки воспалительного процесса! С другой стороны, различить острое (активное) и хроническое воспаление МРТ также не в состоянии, так как даже в/венное усиление здесь часто не даёт однозначного результата – см. выше.
Вот на этой оптимистической нотке можно переходить к вопросу диффдиагностики остеоартроза (ОА) и ревматоидного артрита (РА), которой посвящены сразу несколько методичек на данную тему. Как легко можно увидеть из следующих скринов, дальше начинается сплошная игра слов, которая якобы должна заменить эту самую диагностику: например, «периартикулярные синовиальные кисты» фигурируют как в 1-ой, так и во 2-ой стадии РА; равно как «участки отёка и фиброза костного мозга», которые в равной мере появляются уже и в 1—2 стадиях ОА – см. скрины №06—08 . Или: «атрофические изменения параартикулярных мягких тканей», которые одинаково присутствуют как в 4-ой стадии РА (стадия исхода), так и в 4-ой стадии остеоартроза – см. скрины №09—10.
То есть единственным достоверным симптомом различия первых стадий этих заболеваний является либо истончение суставного хряща при ОА, либо признаки поражения синовиальной оболочки сустава при РА, верно? А теперь вернёмся чуть назад, смотрим их основную таблицу по диагностике артрозов и артритов и наслаждаемся – см. скрин №05: все перечисленные там признаки перечислены как для одного, так и для другого заболевания, с тем же упором на дифф.диагностику между ними (как-то: есть гипертрофия синовии – нет гипертрофии; или периартикулярные кисты – субхондральный кисты; или есть костные разрастания – нет разрастаний). Но проблема как раз в том, что там идёт дифф.диагностика исключительно (!!) между артритом и артрозом, без малейшего упоминания специфичности процесса, вроде того же РА.
То есть несложно сделать вывод, что: сам ревматоидный артрит из этой основной схемы диагностики полностью выпадает, поскольку не имеет сугубо специфических критериев; что большинство из этих признаков (кроме изменений синовии и количества выпота), прекрасно видны на обычном рентгене или КТ. И что гипертрофия самой синовии, равно как и выпот в суставе, свидетельствуют лишь о наличии воспалительного процесса – то есть того же синовита; даже на в/венном усилении не давая уверенной возможности различить активный или хронический процесс воспаления.
Правда, остаётся ещё пара важных диагностических моментов: «наличие массивного фиброзного паннуса, заполняющего внутрисуставное пространство, замещение мягкотканых структур грубой фиброзной тканью»; а также – «отсутствие костного анкилоза», что в сравнительной таблице также идёт как признаки артрита вообще, опять-таки без упоминания его специфичности. Мне самому это крайне удивительно, так как я тоже считал, пройдя их МРТ-шную школу, что паннус однозначно свидетельствует о специфичности воспаления при РА. Но то ли эти диагностические критерии успели пересмотреть, то ли сами «эксперты» никогда не придавали им столь принципиального значения в дифф. диагностике артритов. То ли эти моменты отданы заранее на откуп личной фантазии и опыту врача-оператора – сказать трудно. Однако весь этот разнобой, похоже, до сих пор никого не смущает, если подобные классификации присутствуют в одних и тех же методических пособиях, на протяжении нескольких лет.
Тем более что в той же сравнительной таблице, в строчке напротив, уже касательно артрозов, идёт пункт «наличие в полости сустава нерезко выраженных фиброзных изменений» - см. ещё раз скрин №05. А поскольку, как известно, паннус тоже представляет собой фиброзную ткань с совершенно одинаковой МР-картинкой на сканах (разница с обычным фиброзом лишь чисто количественная), то действительно надо иметь весьма богатый опыт и приличную аппаратуру, что дать однозначную дифф. диагностику между такими, столь разными состояниями. Добавьте к этому тот факт, что наши коллеги с Запада давно применяют термин «остеоартрит» вместо привычного и понятного для всех остеоартроза. И если это переймут и наши российские доморощенные «эксперты», чтобы угодить своим идейным наставникам и вдохновителям, то мешанина из всех этих терминов и понятий в диагностике начнется уже запредельная! Надеюсь, не надо повторяться, что крайними в этой путанице снова окажутся лечащие врачи, которые вместо привычных диагностических терминов будут получать некий диффряд, навроде известной присказки: «Артриты – артрозы – остеохондрозы», как в давно надоевшей по радио рекламе очередного чудодейственного средства от всех болезней.
И последнее, на закуску: судя по классификации Н.С. Косинской от 1961 года, которая принимается всеми экспертизами нетрудоспособности (МСЭК), о чём я писал в статьях про сакроилеит, там нет понятия 4-ая стадия ОА.
Цитата: «При костном анкилозе сустава должен указываться диагноз не ДОА, а правильно:"анкилоз сустава". Иногда в случае анкилоза в суставе может выставляться диагноз ДОА IV ст. - но, строго говоря, это неправильно, если пользоваться классификацией экспертов МСЭ по Косинской (поскольку она 3-х-стадийная)». А теперь смотрите ещё раз скрины №09—10 с «экспертовской» самостийной классификацией, где 4-ая стадия присутствует и в ревматоидном артрите, и в деформирующем остеоартрозе. И попробуйте догадаться с трёх раз, что будут чувствовать те пациенты, которым откажут в получении и листка нетрудоспособности, и группы инвалидности на этой почве? Причём по всем современным и законным критериям, давно известным и общепринятым в диагностике.
Основной вывод прежний, который я озвучивал в статье про импичмент-синдром: МРТ надо бы вообще запретить снимать костную патологию, а особенно без клиники или чисто ургентных состояний. Иначе всё сводится к самостийным классификациям, с винегретом из разных понятий, зачастую пришедших с Запада и противоречащих даже друг другу. И главное – противоречащих даже тем общепринятым классификациям (например, по проф. Н.С. Косинской), которые существуют уже более полувека. И самое главное, потом приходится ломать голову, как всё это сопоставить друг с другом, впихнуть невпихуемое; и главное – как всё-таки правильно это заключение называть потом? Разумеется, исходя исключительно из аспектов преемственности службы лучевой диагностики вообще, и МРТ – в частности. Ведь заграница нам поможет, как всегда, верно?-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Ещё раз задумайтесь, коллеги – как там отмечено в первых же строках данных «классификаций»:
1. Единственным по сути признаком воспалительного процесса в суставе является гипертрофия синовиальной оболочки - то есть синовит (неважно, эксудативный или пролиферативный) как главный и почти единственный МР-признак артрита! Естественно, без малейшей дифф.диагностики между артритом ревматоидным или обычным. То есть всё очень дипломатично и отработанно за многие годы – зачем же писать лишнее? Лечащий врач разберётся-))
2. Внутривенное контрастное усиление в основном видит только выпот – а он может быть и единственным МР-симптомом синовита. Тем более что «участки синовиальной пролиферации» могут неравномерно накапливать КВ как при активной, так и неактивной стадии (см. ещё раз скрин №4) и какую тогда стадию артрита нужно ставить?
3. Если МРТ-диагностика целиком перейдёт на западные стандарты и будет писать «остеоартрит» вместо деф.артроза, я боюсь, что эти заключения вообще никто из нормальных лечащих врачей не будет читать, чтобы не забивать себе голову.
4. Я понимаю, что для МРТ закон не писан – равно как и классификация той же проф. Косинской по ДОА. Но проблема в том, что эти неувязки с выдуманной 4-ой стадией артроза касаются в первую очередь самых тяжёлых пациентов (например, с костным анкилозом); но разве в век компьютерных и космических технологий кто-то будет всерьёз заморачиваться над этим?
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.