Литература: «Головной мозг и позвоночник: формулировки по нозологиям», МРТ-Эксперт, г. Воронеж 2013г; «МРТ в диагностике травматических переломов», МРТ-Эксперт 2013г.
Ещё раз повторюсь – цитата: « Высокопольная МР-томография одновременно при одном исследовании без лучевой нагрузки на пациента позволяет не только точно определить тип и глубину деформации тел позвонков, но и уточнить стадию (острая, подострая, хроническая) при травматических повреждениях, но и оценить наличие и определить степень стеноза позвоночного канала; наличие травматических изменений спинного мозга; оценить состояние позвоночного канала (степень стеноза)»
И далее: «Оценка первого критерия «деформационные изменения тел позвонков их характер и распространенность» - производится качественно и количественно. Качественно оценивается тип деформации тел позвонков. Выделяют четыре основных типа деформации: передняя клиновидная, задняя клиновидная, двояковогнутая, компрессионная. Деформационные изменения при остеопорозе характеризируются определенными и закономерными изменениями индексов тел позвонков...»
Вроде бы всё просто и понятно, правда?
А теперь переходим к нашей излюбленной и неизбежной практике.
Одна из директивных экспертовских методичек с формулировками по нозологиям: открываем и смотрим одно из первых же заключений – «кривой копчик; клин дистрофический; деформационные изменения» – см. скрин №01. Конечно, чуть позже уже уточняется, что копчик не кривой, а просто ангулированный, и имеет «треугольную форму, с ангуляцией копчиковой дуги влево». Ведь могут же писать научно, когда захотят! Однако сами эти названия не столько попахивают простонародными (особенно первое), но махрово не вписываются ни в одну из приведённых ранее классификаций: ни в первую «качественную» классификацию по Filsinberg; ни во вторую аналогичную классификацию по H. Vinz (та, что касается исключительно детей), поскольку там таких понятий нет в принципе. Как видно, поэтому её формулу вычислений и переврали дважды, в разных методичках, о чём я писал ранее – дети же, чего с них возьмёшь?-))
Понятно, что в т.н. количественных классификациях подобных определений нет тоже, а потому вопрос, и главное, смысл их появления в методической литературе просто повисает в воздухе. Дальше – больше: в дальнейших определениях компрессионных повреждений мы видим определения с процентами компрессии, измеренными произвольно – см. скрины №01—03 – которые если и соответствуют какой-то классификации, то только количественной, чисто «на глазок».
Цитата: «Определяется передняя равномерная клиновидная деформация тела Th7, со снижением высоты в передних отделах на 26,4% - деформационные изменения III степени». Или - «компрессионная вогнутая и передняя клиновидная деформация»; или - «определяется неравномерная (за счёт краниальной площадки) двояковогнутая в сочетании с передней клиновидной деформация тел Th12 – L1 позвонков, с максимальным снижением их высоты в передних отделах на 33—36—50%»; и так далее. То есть с одной стороны хорошо, что МРТ-диагностика может изъясняться просто и доступно для всех специалистов, русским языком. А с другой стороны, если господа Филсинберг, Винц, Гровин и Генант здесь уже 20 лет мирно курят в сторонке со своими классификациями (а особенно H.Genant, которого так признают учёные-ревматологи, с извечной мировой проблемой остеопороза), то зачем вообще было упоминать их в экспертовских методичках? Не честнее ли будет признать, что все эти шаблоны описаний делаются исключительно по принципу «Трёх П – палец, потолок, пол», являясь продуктом некоего местечкового западно-славянофильского творчества; а потому они вряд ли имеют прямое отношение к настоящей академической науке. Ибо даже отмеченная на первом скрине компрессионная деформация на 26,4% отнюдь не по всем приведённым классификациям соответствует III степени – если кто-то вообще это заметил.
В подтверждение этому следующий момент – см. скрин №02 – «Определяются признаки компрессионно-литических изменений тела Th7 позвонка (структурно соответствует патологическому компрессионному перелому)… Или – «визуализируется компрессионный перелом каудальной замыкательной пластинки тела L2 позвонка? Со снижением высоты тела в средних отделах до 50%, в передне-левых отделах до 2/3… Или – «Определяется консолидированный компрессионный перелом тела Th12 позвонка, с максимальным снижением его высоты в средних отделах на 74%, около 3/4 его высоты…»
То есть снова измеряем и в частях, и в долях, и в процентах, причём всё это одновременно и в одном описании, как в том мультике про 38 попугаев. Причём без малейшего сопоставления с той же классификацией Филсинберга с его определением краш-перелома, или разделением степени компрессии по процентам. И естественно, чаще всего без уточнения степеней компрессии в итоге, что хорошо видно из таблицы формулировок, ибо вопрос этот получается скользкий и весьма философский – несмотря на всю дипломатичность данных шаблонов!
А начинающим диагностам, которые постигают эту науку, нетрудно будет подвести эту ситуацию под известный сатирический принцип: «забудьте индукцию и дедукцию – давайте продукцию»; а особенно видя тот факт, что НИ ОДНА из этих классификаций на практике не работает.
Заметьте из этих описаний и столь важный практический момент, что дифференциальная диагностика разных типов переломов часто вызывает большие вопросы, равно как и вышеупомянутые «деформационных изменения» травматического или остеопоротического генеза. И даже остеопоротические переломы в подострой стадии – см. снова скрин №02 – нужно «дифференцировать с вторичным генезом, что менее вероятно», ибо описываются и выглядят они весьма похоже на компрессионно-литические изменения. Потому что и тут, и там имеются изменения структуры костного мозга, с увеличением сагиттального размера тел позвонков и «пролабированием задне-нижнего (или задне-верхнего) угла в полость позвоночного канала». Только где-то «структура костного мозга неоднородная в виде зон изменённого МР-сигнала (за счёт трабекулярного отёка – ну куда же от него денешься!); а где-то всего лишь «очаги снижения интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2». Само собой разумеется, что переводить эти заумные рассуждения на язык клиники придётся уже лечащему врачу; ему же придётся и – цитата: «дифференцировать с вторичным генезом», что при любой вероятности играет для пациента жизненно-важную роль.
Следующий жизненно-важный момент, это описание и дифф.диагностика тех образований головного мозга, где МР-диагностика должна бы быть на непревзойдённой высоте. Однако в отношении рассеянного склероза – смотрим скрин № 04 – и в очередной раз видим классификации 11-летней давности: «Картина мультифокальной демиелинизации, с учётом диагностических критериев по McDonald W.I. (2005) типична для проявления рассеянного склероза (РС)». Если меня учили по этой методичке в 2014 году, то вряд ли что-то здесь могло измениться за столько лет, и столь же понятно, что крайним в этой диагностике по заведомо устаревшим критериям всё равно окажется лечащий врач. Но поскольку вопросы диагностики и дифф.диагностики различных форм РС по-прежнему стоят весьма остро (а особенно на аппаратуре среднего уровня, о чём я тоже упоминал), то вполне вероятно, что кто-то из «экспертов» просто не желает всерьёз заморачиваться на всех поправках к этой классификации от 2010 года. Да и вообще, как известно, шерифа не волнуют проблемы аборигенов, в роли которых здесь традиционно будут выступать всё те же неврологи – а кто бы сомневался в этом?-))
Далее шаблон описания всё той же б-ни Альцгеймера – см. скрин №05 – по поводу которой выделено красным шрифтом в заключении: «МР-картина атрофии правой височной доли (см. возраст!!! Картина характерная для проявления б-ни Альцгеймера)».
Или вариант написания микроангиопатии – см. скрин №06 – «МР-картина мульфокальных очаговых изменений (см. возраст!!! И анамнез – возможно проявление васкулита или системного заболевания)». То есть уже понятно, что возрастные пациенты будут в явном проигрыше при всех нюансах диагностики, ибо не сами МРТ-картинки, а как раз их возраст и анамнез будут играть в заключении первостепенную роль. И столь же понятно, что настоящая клиническая дифф.диагностика, равно как и ответственность за пациента, остаётся априори за лечащим врачом (насчёт шерифа и его проблем смотри выше).
Об этом же свидетельствует и скрин №07 – «Амилоидная ангиопатия – МР-картина постгеморрагической кисты базальных ядер справа, очагов и фокусов гемосидероза обеих височных долей (см. обязательно возраст!!! Должен соответствовать возможности проявления нейродегенеративных изменений)». Как видите, всё это на полном серьёзе, с тремя восклицательными знаками, поэтому складывается ощущение, что пациентам за 50 лет на МРТ лучше вообще не ходить – все эти диагнозы в заключении им будут заранее обеспечены. Причём, как говорится, ничтоже сумняшеся, то есть уже без долгой дифф.диагностики или рассуждений на эту тему.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.