МРТ головного мозга: MRA - исследование сосудов |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Ср Апр 06, 2016 6:51 pm |
|
|
Следующий момент – это описание вен и артерий на МРТ, хотя бы на примере вот этих официальных шаблонов центров «Эксперта» по сосудам головного мозга, на чём я уже останавливался не раз.
(Методическое пособие: «Головной мозг: формулировки по нозологиям (протокол и заключение), МРТ-Эксперт 2013г)
Я уже писал об этом принципе, которому учили меня самого: «Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги. Не описал – значит, не увидел!» Но если вдуматься хоть чуть-чуть и перевести это всё на русский язык, то где-то 95 – 99% информации в шаблоне описывает норму и все её вариации, вроде особенностей развития Виллизиева круга. В том числе всё то, что давно описано в атласах нормальной анатомии – но зачем же тогда снова изобретать этот велосипед, под видом открытий и чудес МРТ-диагностики? Доходит до анекдотов, когда один опытный врач-куратор, молодой и потому с незашоренным ещё мышлением, цитируя один из многих (!) стандартных шаблонов, типа «определяется извитость V4 сегментов позвоночных артерий…основная артерия С-образно извита, отклонена влево…извитость препетрозальных сегментов внутренних сонных артерий (койлинг)» и т.д., спросил коротко и с иронией – «А вы что, выпрямлять их пойдёте?»-))
А вот протокол исследования вен головного мозга реального пациента – см. скрин №1 в приложении; орфография и пунктуация их специалистов сохранены. Но обратите внимание, что большинство реально измеренных размеров сосудов не соответствуют тем как бы нормальным размерам, которые указаны в скобках. Особенно – прямой и поперечный синусы, верхний саггитальный синус, большая мозговая вена (вена Галена); поверхностные вены на верхнем пределе нормы – но это абсолютно никого не смущает! И потому пациент получает вполне стандартное и обтекаемое заключение, с рекомендацией показаться неврологу – цитата: «Закл: МР-картина неслияния синусов в области синусного стока: верхний сагиттальный синус продолжается в правый поперечный синус, прямой синус продолжается в левый поперечный. Нерезкое сужение поперечных синусов. Нерезкая асимметрия сигмовидных синусов D<S».
Если честно, я не представляю, какой вывод может сделать из этого для себя лечащий врач; какой классификации по МКБ-10, et cetera, соответствуют эти изменения – ведь они всё-таки выносятся в заключение! – и какой вред здоровью они могут принести, хотя бы теоретически. Однако неврологи вынуждены читать это всё каждый день, и как видно, воспринимать это всё уже на уровне некоего фона, в процессе своей работы и диагностики.
Следующий момент – описание Виллизиева круга, о чём я тоже неоднократно писал: например, вариант полной/неполной задней трифуркации правой ВСА: почитайте ЭТО хотя бы 2—3 раза и попытайтесь просто вникнуть и представить, о чём идёт речь, не заглядывая в анатомические атласы. Притом, что это всего лишь вариант нормы и никакого клинического значения, сам по себе, он не имеет:
«Вариант развития Виллизиева круга в виде снижения /или полного отсутствия/ кровотока и значительного сужения просвета Р1 сегмента правой ЗМА; кровоснабжение Р2 и Р3 сегментов правой ЗМА осуществляется преимущественно из бассейна правой ВСА через заднюю соединительную артерию, равную по диаметру Р2 сегменту правой ЗМА - вариант неполной/полной задней трифуркации правой ВСА; снижения кровотока и сужения диаметра задней соединительной артерии слева... и т.д.» Когда я понял, что это невпихуемо, и я не смогу не только запомнить, но даже повторить это всё под дулом автомата, то решил написать очередной пациентке коротко и ясно, зато по-русски. Например, так: вариант развития Виллизиева круга в виде сужения проксимального сегмента задне-мозговой артерии справа, с преимущественным кровоснабжением задне-базальных отделов и ствола мозга из бассейна внутренней сонной артерии соответствующей стороны. Признаков сужения просвета сосудов или обеднения периферического кровотока не отмечено (вывод: врождённая особенность, вариант нормы). Но естественно, что после этого я сразу же получил втык от своей кураторши, что занимаюсь отсебятиной и пишу «отстойно». Забавно, но тут уже глупо спрашивать, чем собственно полная трифуркация отличается от неполной – хоть для невропатолога, хоть для самого пациента. Если даже врачу за компьютером, как я понял, проще не вглядываться в степень снижения кровотока, а сразу написать «полная трифуркация», а тем более при отсутствии какого-либо анамнеза.
Отдельное место в описаниях/заключениях МРТ занимают изгибы внутренних сонных артерий (ВСА).
Хотя, как я понимаю, они и так идут далеко не прямолинейно, с точки зрения геометрии, и потому все эти заумные английские термины, как кинкинг или койлинг (изгиб под острым углом, либо дополнительное петлеобразование) вряд ли имеют какой-то глубокий научный смысл – см. замечание выше: «А вы что, выпрямлять их пойдёте?».
Цитата: «Внутренние сонные артерии симметричны по диаметру. Справа визуализируется нерезко выраженный дополнительный изгиб в препетрозальном сегменте и отмечается неровность контура стенок артерии в этом сегменте. Слева определяется патологическая извитость в виде петлеобразования (койлинг) в препетрозальном сегменте и участок локальной деформации (относительное сужение) артерии, без изменения интенсивности МР-сигнала на границе перехода препетрозального в петрозальный сегмент на протяжении 0,2 – 0,3см, минимальный диаметр артерий 0,3см. (не сужен), не исключено обусловленное экстравазальными факторами».
Однако обратите внимание, что эти таинственные «экстравазальные факторы», деформирующие сосуд снаружи, всегда остаются за кадром, и потому об их истинных причинах мы можем только догадываться.
Затем следует самый частый момент в описании сосудов ГМ - цитата: «Выявлены признаки снижения кровотока /обеднения за счет снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметров артерий/ периферических отделов супраинсулярных (М3) сегментов с обеих сторон... Визуализируются множественные мелкие участки аналогичных изменений возможно за счет мелких пристеночных дефектов наполнения в Р1 правой ЗМА; Р1 и Р2 левой ЗМА; М2 правой СМА (возможно, как проявление распространённого атеросклеротического процесса)». Заметьте, только возможно, не более того!
И далее следует резюме, красным шрифтом: «См. возраст!!! Здесь 1922 год рождения – выводы адекватны возрасту, в другом возрасте причины могут быть другие, в том числе, которые установить не возможно с помощью МРТ». То есть, обратите внимание: в нашей сугубой реальности все эти сужения сосудов и снижения кровотока называются чаще всего очень дипломатично: локальный стеноз, экстравазальные факторы, отсутствие достоверной визуализации и т.д. – см. скрин №2 с их официальной методички, указанной в заглавии. При этом открытым текстом проявлениями атеросклеросклероза их почти никогда не называют, поскольку могут быть причины, которые – цитата: «установить не возможно с помощью МРТ». Вот вам и революционный научный метод, с высокой разрешающей способностью! Такое чувство, что здесь дипломатии гораздо больше, чем самой науки-))
И ещё один момент, вдогонку: каждому второму-третьему пациенту пишется в заключении что-то типа: «разомкнутый Виллизиев круг – вариант развития в виде снижения/полного отсутствия достоверной визуализации по передней соединительной артерии; обеим задним соединительным артериям» – см. снова второй скрин. Но ведь никому не приходит в голову называть это проявлениями атеросклероза, правда?
И наконец, самый излюбленный момент в описании сосудов ГМ – Варианты асимметрии артерий (или дополнительных артерий).
Цитата: «Выявлена асимметрия диаметров V4 сегментов позвоночных артерий (D>S) без признаков различия кровотока (интенсивности МР-сигнала) на всем видимом протяжении (вариант развития)... Выявлено сужение просвета и снижение кровотока, извитость V4 сегмента левой позвоночной артерии на всем видимом протяжении, небольшое расширение соответствующего сегмента правой позвоночной артерии, диаметр артерий справа 0,4 – 0,5см, слева 0,1 – 0,2см. (норма 0,15 – 0,38 см.); вариант соединения позвоночных артерий – неслияние (левая позвоночная артерия не соединяется с аналогичным сегментов справа, продолжается в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; справа - продолжается в основную артерию, равную по диаметру)».
Или: «Глазничные артерии дифференцированы, асимметричны; отмечается участок снижения интенсивности МР-сигнала (сужения/замедления кровотока) левой глазничной артерии на протяжении 0,8см. в проксимальных отделах артерии (на 0,4см. выше устья)». Или: «Выявлена дополнительная артерия – срединная артерия мозолистого тела, по диаметру равная обеим ПМА... (Закл: МРА картина дополнительной срединной артерии мозолистого тела)».
Ну, про снижения кровотока я уже писал, насколько это относительный МР-симптом и насколько его любят эксплуатировать во всех протоколах. А вот все эти асимметрии, неслияния и дополнительные артерии (как вариант развития), похоже, настолько прочно вошли в современную МРТ-науку, что ни один протокол без них уже невозможно себе представить. И уже смешно спрашивать, какие выводы должны из этого делать лечащие врачи, поскольку заранее понятно, что пишется это вовсе не для того, чтобы подправить матушку Природу. А исключительно от балды – то есть, отрабатывая вложенные пациентом деньги. Как написано в девизе одного сетевого центра: «Ваше здоровье бесценно – информация о нём доступна!» Однако я не видел ещё ни одного пациента, который бы обрадовался, узнав о неслиянии своих позвоночных артерий. После этого заключения, даже если у него не было жалоб – они бы обязательно появились! И хорошо помню удивление одной сотрудницы, граничащее со священным ужасом, когда я сказал ей про её особенность по ФЛГ: добавочная доля верхней полунепарной вены справа (vena azigos).Так что МРТ-шники, по-моему, просто чаще общаются с компьютерами, чем с живыми людьми, если регулярно придумывают себе и другим такие симптомы-))
N.B!! Когда-то старые врачи хорошо умели дозировать информацию, приходящую к пациенту: например, в одной книге приводится пример, когда врач во время проведённой рентгеноскопии желудка бросил своему напарнику фразу: «Bulbus duodeni нечётко отшнуровывается...». Пациент же, будучи человеком искусства и не зная латинского названия луковицы 12-перстной кишки, впал в глубокую депрессию – что за странная болячка у него, о которой даже не принято говорить в открытую? И что будет, когда она совсем «отшнуруется»? То есть подобные вопросы деонтологии всегда были актуальны и по возможности соблюдались. Сейчас же, среди той откровенной лабуды, которую слегонца пишут в МРТ-протоколах, не то что деонтологии, но и здравому смыслу часто не остаётся места. А их постулат о «доступности» информации я уже разбирал недавно, на примере молодой женщины из Белгорода. Той самой, которой в частном центре ставили то рассеянный склероз, то инфекционно-аллергическую ангиопатию. Причём безо всяких симптомов, анамнеза или данных по МРТ в динамике – что подтвердили все знакомые мне спецы, как лично, так и на форумах! Но каждый раз в центре ей навяливали МРТ головного мозга, в динамике и с контрастом, так что вопрос перехода «доступности» информации в откровенное вымогание денег здесь, я думаю, сомнению не подлежит...
Продолжение следует…
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного гарнизонного госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Мои ссылки:
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ головного мозга: MRA - исследование сосудов |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.