МРТ брюшной полости-2: что нового в науке? |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Чт Мар 24, 2016 9:32 pm |
|
|
(Литература: «МРТ брюшной полости», МРТ-Эксперт 2013г;
«Сравнительная характеристика УЗИ, КТ и МР томографии в дифференциальной диагностике очаговых изменений паренхиматозных органов», методическое пособие для онкологов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, МРТ-Эксперт – авторы: к.м.н. Пасечная В.Г. к.м.н. Коробов А.В., Воронеж. 2010г)
N.B! Коллеги, замечу ещё раз для тех, кто, возможно, не обратил внимания на эти ключевые моменты! При МРТ печени даже на самом чувствительном миелографическом режиме вы не сможете отдифференцировать два таких опасных и столь разных состояния: цитата - «объёмное образование без распада и метастазы на миелографическом режиме видно не будет». Ибо в итоге вы получите: «неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал»; который, как мне кажется, сам по себе никакой разумной дифференцировке и определению не поддаётся-))
И далее, про сосуды: «Изоинтенсивный сигнал на ограниченном участке может быть следствием инвазии опухолевых масс или тромбоза сосудов» – то есть уже не надо объяснять, что отдифференцировать тромбоз от опухолевых масс МРТ также не в состоянии. А значит, два таких опасных и столь разных состояния дифференцировать будет опять-таки уже лечащий врач – тот самый, который направлял пациента на это исследование, надеясь расставить таким образом все точки на «I».
Снова про сосуды: «Извитость хода и увеличение диаметра воротной и селезеночной вен является следствием портальной гипертензии, как и появление обычно не визуализируемых сосудов» - а какие сосуды у данного пациента обычно визуализируются? И не повод ли это написать ему что-то типа «рекомендован МР-контроль в динамике + контраст?» Разумеется, чтобы он регулярно приходил за свои кровно-заработанные в тот же самый центр, оставляя там каждый раз по нескольку тысяч рублей? Лишь для того, чтобы мы каждый раз задавались этим сугубо научным вопросом: а не появились ли у него новые косвенные признаки гипертензии? и не врождённая ли у него извитость хода селезёночной вены? И если так, он ведь всё равно не пойдёт её выпрямлять, насколько я понимаю-))
Далее, по поводу ПЖ: цитата – «объёмное образование имеет гипоинтенсивный сигнал, сходный с тканью железы, поэтому плохо дифференцируется. При опухоли головки поджелудочной железы косвенным признаком является расширение холедоха и протока поджелудочной железы». То есть в реальности выявить прямые признаки образования поджелудочной железы без контраста практически невозможно! Ибо, как уже было подчёркнуто много раз, золотым стандартом при обнаружении очаговых образований в печени является динамическое контрастирование.
Либо – здесь будет угадайка с 50% вероятностью, потому что: цитата – «цистаденома также представляет собой кистозное образование, поэтому заключение о кистозной форме панкреатита писать осторожно!».И уже не надо объяснять, что ответственность за эту угадайку (со всеми сопутствующими моменту suspicio в заключении) опять-таки ляжет на лечащего врача, который и направлял пациента на это исследование.
Далее, по поводу почек: я абсолютно не представляю, что делать пациенту, получившему заключение о кистозных изменениях в паренхиме или ЧЛК (по классификации Босняк) и что нужно говорить ему в таком случае. При втором типе, по идее, нужно динамически наблюдаться (как часто?) и регулярно приходить на повторные обследования – разумеется, с контрастом и за свои деньги? поскольку это будет уже исключительно желание самого пациента.
Цитата: «II тип – не более 3см, 1 или 2 тонкие перегородки, единичные кальцинаты в стенке, может иметь примесь белка (небольшое снижение интенсивности сигнала на Т2 ВИ). Требует динамического наблюдения…»
В таком случае, при третьем-четвёртом типе кист, нужно немедленно идти и вставать на учёт в местный онкодиспансер (онкоцентр) – а на каком основании и с какими жалобами-анализами, как обязательно спросят там? И если это будет опять-таки желание пациента + классификация г-на Босняк, то оплатит ли такое лечение/обследование страховка? и как воспримет его ФОМС?
Цитата: «III тип – толстые неоднородные стенки, неравномерную кальцификацию стенок, единичные пристеночные дополнительные структуры, толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки, мультилокулярные кисты. Кисты этого типа следует относить к потенциально злокачественным...»
Почему-то меня терзают смутные сомнения, что никакой ФОМС не поймёт такой самодеятельности со стороны пациентов, особенно в случаях, не подтверждённых клиническими и инструментальными методами, потому что у них свои методы и подходы (причём достаточно строгие, что касается проверки медицинской документации). И классификации по г-ну Босняк, и иже с ними, входить туда вовсе не обязаны! То есть МРТ-шники из сетевых центров, ничтоже сумняшеся, одним росчерком пера подставляют здесь уже не лечащих врачей, а самих пациентов. Причём из числа именно тех, кому рекомендуют наблюдаться в динамике, и кто будет приходить к ним чаще всего. А значит, из числа своих постоянных клиентов – как ни парадоксально это звучит!
И последний пока момент – по поводу якобы высокой чувствительности и специфичности МРТ. Как я уже говорил, по приведённой в прошлой статье таблице эти параметры разных методов различаются на считанные проценты. Но в УЗИ традиционно высокой считают «операторозависимость метода» (как посмотрел, как датчик поставил), и поэтому я могу поверить, что он может в чём-то уступать остальным методам лучевой диагностики. Однако высокая чувствительность МРТ у меня вызывает гораздо большие сомнения, поскольку к «операторозависимости метода» (те самые «50 оттенков серого» в субъективном восприятии врача-оператора, о которых я уже написал), там есть ещё куча околонаучных артефактов. То есть те самые пресловутые трабекулярные отёки в КСС, глиозы в белом веществе ГМ, которые можно найти у кого угодно – хотя нигде больше в лучевой диагностике они не встречаются! А также различные классификации одних и тех же заболеваний и состояний: например, та самая двойная классификация сакроилеитов по Келлгрену-Дейлу, о чём я уже писал.
Понятно, что если к субъективности оператора здесь прибавляются некие мифические МР-симптомы, не подтверждаемые другими традиционными методами, плюс неразбериха в классификациях (которая, вероятно, и создаётся искусственно – для более дипломатичных и обтекаемых подходов), то как можно после этого оценивать МРТ объективно? И если каждый очаг глиоза или «трабекулярный отёк» кости мы будем считать выявленной патологией – не видя при этом опухоли ПЖ, не дифференцируя абсцесс от опухоли печени; опухолевые массы от тромбоза сосудов; цистаденому от кистозного панкреатита – то вообще о какой чувствительности и специфичности МРТ идёт речь?
И если тот самый «неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал» вначале служит главным критерием специфичности МРТ-миелографии, то извините, но как можно дифференцировать всё остальное? Просто если эти самые сетевые центры МРТ-диагностики придумывают себе критерии специфичности и чувствительности – и сами же занимают первые места в этих рейтингах! – то воспринимать подобные мистификации всерьёз я не могу. Извините, но: «котлеты отдельно – мухи отдельно»-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
МРТ брюшной полости-2: что нового в науке? |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.