МРТ брюшной полости: что нового в науке? |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Вт Мар 22, 2016 4:28 pm |
|
|
Риторический вопрос, правда?
Ведь если картинки и алгоритмы МРТ остаются всё те же самые, что и 30—40 лет назад, то и вся картинка катастроф брюшной полости – белок, нагноение, кровь – по МРТ умещается во всё ту же немудрёную симптоматику. Естественно, целиком зависящую от субъективности врача, смотрящего на эти чёрно-белые картинки, в стиле того недавнего нашумевшего триллера «50 оттенков серого».
Цитата: «Если жидкость чистая, она имеет гиперинтенсивный сигнал (белая) на Т2 ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ (черная). При наличии в жидкости большого количества белка (нагноение, кровь), жидкость становиться слабо гиперинтенсивной (различные оттенки серого, в зависимости от количества белка) на Т2 ВИ и слабо гипоинтенсивной на Т1 ВИ (различные оттенки серого, в зависимости от количества белка) до гиперинтенсивного сигнала при наличии крови».
(Литература: «МРТ брюшной полости», МРТ-Эксперт 2013г;
«Сравнительная характеристика УЗИ, КТ и МР томографии в дифференциальной диагностике очаговых изменений паренхиматозных органов», методическое пособие для онкологов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, МРТ-Эксперт – авторы: к.м.н. Пасечная В.Г. к.м.н. Коробов А.В., Воронеж. 2010г)
А вот те немногие состояния, которые реально (!!) можно увидеть на МРТ печени – без индукции-дедукции, косвенных выводов и пространных заключений со словом suspicio, которые так любят в том же «Эксперте».
Цитата: «Структура должна быть однородной гипоинтенсивной. Повышение интенсивности сигнала (локальное или диффузное) может быть при жировом гепатозе. Смотрим программу Т2 с подавлением сигнала от жировой ткани (FS) – если сигнал от печени значительно понижается – это жировой гепатоз. Неоднородная структура может быть при циррозе печени – ищем другие признаки цирроза: увеличение левой или хвостатой долей печени, закругление нижнего края, признаки портальной гипертензии (и, конечно же, анамнез!)».
То есть понятно, что без анамнеза здесь делать нечего: если пациент «употребляет», то диагноз цирроз у него будет стоять 100% и безо всякой диффдиагностики! А если нет, тот тут уже можно понапрягаться и немного подумать-))
И далее, с чуть большей конкретикой – как видно, на тот случай, если пациент, паче чаяния, «не употребляет»: «Образования печени: кисты имеют четкий контур, округлую форму и однородное жидкостное содержимое (гиперинтенсивный сигнал на Т2 и гипо на Т1 ВИ), часто множественные;
гемангиомы – четкий дольчатый контур, сигнал чуть менее интенсивный, чем в кисте за счет наличия белка, часто множественные;
абсцесс – контур и структура зависят от стадии формирования абсцесса: нечеткий неровный контур с зоной отека (гиперинтенсивный сигнал по периферии), когда капсула еще не сформировалась; и довольно четкий контур, наличие гипоинтенсивной капсулы и гиперинтенсивного центра (некроз) при зрелом абсцессе;
объемное образование имеет нечеткие неровные (или ровные) контуры, неоднородную структуру с участками некроза, кровоизлияний и кистозной дегенерации;
очаговая узловая гиперплазия – гиперинтенсивное образование с гипоинтенсивным звездчатым рубцом в центре;
метастазы – множественные с нечеткими контурами образования чаще слабо гиперинтенсивные по Т2 ВИ…»
И в продолжение темы: «Для дифференцирования образований печени можно использовать миелографический режим: тонкий слаб (по размеру образования) ставится в оптимальной плоскости на образование. Киста дает очень яркий однородный сигнал, гемангиома менее интенсивный, но тоже однородный, объемное образование без распада, метастазы на миелографическом режиме видно не будет, абсцесс и объемное образование с распадом дадут неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал.
Золотым стандартом при обнаружении очаговых образований в печени является динамическое контрастирование!»
То есть уже заранее понятно, что при всей публично-декларируемой «высокой разрешающей способности» МРТ, любому пациенту будут навяливать контрастное усиление, как самый ненавязчивый и добровольно-принудительный сервис МРТ-диагностики! Всего лишь за какие-то лишние для него 2000—2500 рублей; но при этом, хоть убейте, до сих пор не понимаю, что такое «неоднородный изо- гипер- гипоинтенсивный сигнал»? И как его представить, хотя бы теоретически, по той самой шкале серого цвета, о которой шла речь? Даже при всём напряжении своей чёрно-белой фантазии.
И далее: «Извитость хода и увеличение диаметра воротной и селезеночной вен является следствием портальной гипертензии, как и появление обычно не визуализируемых сосудов (то есть открытие коллатералей).
Крупные сосуды брюшной полости. Диаметр брюшного отдела аорты 18-30мм. (увеличение его при аневризмах), нижней полой вены примерно 25мм. Воротная вена до 13мм, селезеночная до 10мм. Интенсивность сигнала от сосудов должна быть гипоинтенсивной. Снижение интенсивности сигнала может говорить о замедлении тока крови (ищи препятствие!). Изоинтенсивный сигнал на ограниченном участке может быть следствием инвазии опухолевых масс или тромбоза сосудов...»
В данном описании мне более всего нравятся даже не те, сугубо косвенные признаки портальной гипертензии (открытие коллатералей), а как бы директивное указание от вышестоящего руководства – «Ищи препятствие!» Прямо как у дяди Миши Задорнова, в той вывеске на мастерской по пошиву одежды «Раскрой брюк!»-))
А вот те немногие состояния, которые реально (!!) можно увидеть на МРТ поджелудочной железы – опять-таки без индукции-дедукции, косвенных выводов и пространных заключений со словом suspicio. Да и то, с неизбежными оговорками, типа «писать осторожно», или «косвенные признаки», или «может быть». А в остальном повторяется тот же самый алгоритм действий.
Цитата: «Поджелудочная железа. Структура однородная. Размеры на уровне головки до 3,5 см, тела до 2,5см, хвоста до 2,5см. Панкреатический проток до 0,1-0,3см.
Основная патология: панкреатит может быть острым и хроническим. При остром - увеличение железы в размерах, нечеткие контуры, отек окружающей жировой клетчатки (смотреть на Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани), может быть наличие свободной жидкости в брюшной полости (вокруг железы); при хроническом панкреатите картина зависит от его формы: при атрофическом – уменьшение железы в размерах, при кистозном – наличие кист.
Кисты – округлые, единичные или множественные образования с четкими контурами и жидкостными характеристиками МР-сигнала, могут быть последствиями панкреатита и самопроизвольно вскрываться. Обращать внимание на сообщение с панкреатическим протоком!
Цистаденома также представляет собой кистозное образование, поэтому заключение о кистозной форме панкреатита писать осторожно (!).
Объемное образование имеет гипоинтенсивный сигнал, сходный с тканью железы, поэтому плохо дифференцируется. При опухоли головки поджелудочной железы косвенным (!) признаком является расширение холедоха и протока поджелудочной железы».
По поводу почек – ситуация здесь немного интересней: поскольку американская классификация (в данном случае по Босняк) проникла и сюда, то основной поиск патологии в этих жизненно-важных органах подчинён именно этому алгоритму. При этом получается, что вопросы будущего хирургического вмешательства будет решать не лечащий врач, а именно лучевой диагност – при III - IV типе – исходя из своих картинок и умозаключений. Никому, кроме меня, это не кажется странным?
Цитата: «Классификация по Bosniak: наличие дополнительных образований. Кисты:
I тип – не более 3см, однородное жидкостное содержимое, тонкая стенка, правильная форма. Динамическому наблюдению не подлежат.
II тип – не более 3см, 1 или 2 тонкие перегородки, единичные кальцинаты в стенке, может иметь примесь белка (небольшое снижение интенсивности сигнала на Т2 ВИ). Требует динамического наблюдения.
III тип – толстые неоднородные стенки, неравномерную кальцификацию стенок, единичные пристеночные дополнительные структуры, толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки, мультилокулярные кисты. Кисты этого типа следует относить к потенциально злокачественным.
IV тип – гетерогенные кистозные структуры с толстыми, накапливающими контраст стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Показано хирургическое вмешательство».
И далее: «Лимфатические узлы брюшной полости. Увеличение лимфатических узлов более 1см. подозрительно на патологию. Чаще увеличиваются парааортальные, паракавальные, узлы ворот печени и селезенки» - что собственно говоря, мы и так всегда знали, даже в до-МРТ-шную эпоху. О большей точности и конкретике при исследовании лимфоузлов, как я понял, речь не идёт! А тот факт, что их перечисляют во всех протоколах по группам и расположению (как правило, списано ex tempera с атласов Торстена-Мёллера, или Синельникова), наверно, мало о чём может сказать лечащему врачу.
А теперь данные из второй упомянутой в начале статьи методички, где убедительно и во всех подробностях доказываются преимущества МРТ-диагностики перед УЗИ и МСКТ.
Цитата: «Часто пациенты приходят на КТ или МРТ, не имея результатов УЗИ, в то время как первоначальное его выполнение во многом облегчило бы тактику дальнейшего обследования и оптимизацию предлагаемых методик…»
Выбор метода лучевой диагностики для исследования органов брюшной полости широк и зависит от поставленных диагностических задач. По литературным данным, точность МРТ превышает все остальные методы лучевой диагностики».
Но при этом как бы невзначай отмечается, что перед любым компьютерным исследованием хорошо бы иметь результаты УЗИ, ради «оптимизации предлагаемых методик». Но – самое забавное! – что как бы не замечается и основная статистическая информация, приведённая в их же первой таблице (см. выше), где чувствительность и специфичность УЗИ – МСКТ – МРТ различается всего на считанные проценты, или кое-где даже доли процента. Интересно, эти люди вообще умеют считать? Или эти литературные пособия пишутся исключительно для нас с вами?-))
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
| |
|
|
| |
|
|
 Lysikov 
|
|
Добавлено: Вт Мар 22, 2016 5:09 pm |
|
|
| А можно попросить Вас выложить сравнительную таблицу по УЗИ – МСКТ – МРТ из указанного выше материала? В инете мне данный труд отыскать не удалось.
|
| |
|
|
_________________ Информация по занятиям: spinet.ru/conference/post102703.html#102703
|
| |
|
ua3ndx
|
|
Добавлено: Вт Мар 22, 2016 10:38 pm |
|
|
|
|
|
| |
|
Lysikov
|
|
Добавлено: Вт Мар 22, 2016 11:28 pm |
|
|
Ссылку на картинку сделать в таком виде:
[img]http://адрес[/img] адрес взять с ресурса, где размещено изображение: radikal или подобное.
почта: Lysikov73(собака)yandex.ru
|
| |
|
|
_________________ Информация по занятиям: spinet.ru/conference/post102703.html#102703
|
| |
|
ua3ndx
|
|
Добавлено: Ср Мар 23, 2016 12:15 am |
|
|
| Всё скинул в одном архиве, держите!
|
| |
|
|
| |
|
|
|
Lysikov
|
|
Добавлено: Ср Мар 23, 2016 7:57 am |
|
|
Спасибо. К сожалению, нет возможности и времени глубоко погружаться в изучение данного вопроса, поэтому буду ориентироваться на Ваше научно-популярное изложение.
Есть вопрос по таблице: Вы говорите, что чувствительность и специфичность отличаются мало. Относительно чувствительности все верно: 95%-96,6%-98,3%. А вот специфичность- отличие уже на десятки процентов: 62,5%-80%-83,3%. Последовательность: УЗИ-КТ-МРТ
Мне такая разница видится существенной.
|
| |
|
|
_________________ Информация по занятиям: spinet.ru/conference/post102703.html#102703
|
| |
|
ua3ndx
|
|
Добавлено: Ср Мар 23, 2016 6:33 pm |
|
|
Да, но ещё посмотрите самую верхнюю строку: 57--58--58% по почечной патологии, то есть реальное различие методов в этом режиме лишь доли процента!
И здесь ещё не учитывают т.н. "операторозависимость метода" (т.е. субъективность врача за компьютером): чаще всего считают, что она выше на УЗИ (как посмотришь, как датчик поставишь). А мне так кажется, что реально она намного выше на МРТ, потому что там часто подстраивают диагнозы под готовые формулировки и методички - уже писал об этом по своей работе в "Эксперте"...
|
| |
|
|
| |
|
Lysikov
|
|
Добавлено: Ср Мар 23, 2016 7:10 pm |
|
|
|
|
|
_________________ Информация по занятиям: spinet.ru/conference/post102703.html#102703
|
| |
| |
|
|
|
|
|
МРТ брюшной полости: что нового в науке? |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.