МРТ головного мозга: необходимость или дань моде? |
 ua3ndx    
|
 Добавлено: Чт Мар 03, 2016 11:18 pm |
|
|
МРТ головного мозга: необходимость или дань моде?
(По опыту 3-х месяцев работы в «МРТ-Эксперт» г. Костромы)
Как вы понимаете, если МРТ-диагностика задумывалась и создавалась изначально для диагностики изменений головного мозга (как правило, опухоли, оболочечные или внутримозговые гематомы, аномалии развития), то эта нагрузка и занимает до сих пор большую и, разумеется, самую благодарную – в плане выполнения плана – часть их работы. По этому поводу ещё раз вспоминаю слова ортопеда-травматолога Соколова Д.Б. с сайта «Доктор на работе»: «Из всех искусств для нас важнейшим остаётся кино! МРТ это всего лишь компьютерная реконструкция, целиком зависящая от программы… Всё там скопировано из Синельникова и предназначено для показа больному: 99% нормы, а оставшийся 1% эффективен лишь в плане выявления внутримозговых гематом, кровоизлияний, ну, опухолей – их увидит любой дурак! Тут нужен не врач, а скорее, описыватель с хорошим русским языком и игривым воображением, как в эпоху видео гнусавый переводчик…» Но поскольку в реальности в этом никто признаваться не будет, то задачей №1 для МРТ-шников становится создание таких протоколов описания головы, которые были бы не сравнимы по своей дипломатии и глубокомысленности с любой другой диагностикой.
В чём это выражается в реальной работе и жизни? Да всё очень просто: чтобы не брать на себя лишней ответственности, разделить понятие «нормы» – и так крайне редкое и условное для МРТ – на несколько разных частей, по сути, взаимоисключающих друг друга. Первый вариант «Изменений в веществе мозга не определяется» как наиболее редкий и практически отсутствующий в описаниях взрослых людей; а вот дальше начинаются уже неизбежные вариации нормы. Напомню, что я цитирую утверждённые методички и шаблоны описаний «Эксперта», выход за пределы которых чреват осложнениями. А потому их докторам часто невыгодно думать самим и задаваться подобными неудобными вопросами, чтобы не нарываться на неминуемые неприятности от начальства.
То есть учёные авторитеты «Эксперта» просто договорились (как мне нравится это слово в науке!) друг с другом, чтобы очаговые изменения ткани головного мозга размером до 0,3см. считать микрососудистыми изменениями, не противоречащими норме; а вот 0,3см. и более – это уже очаги глиоза (вариант №2 и №3 в описании нормы – см. ниже). Причём часто встречающиеся в любом возрасте и абсолютно здоровых людей, но при их наличиии на сканах, даже в единичном количестве, в прокололах категорически запрещено писать «Изменений в веществе мозга не определяется». И соответственно лечащие врачи со своей нормальной логикой задаются вопросом: глиоз – это диагноз? Тогда как его лечить и что делать дальше? Тем более что сами пациенты теперь грамотные и задают врачам кучу вопросов, а потому дежурная шутка моего наставника «У вас такой солидный возраст – пора уже склерозироваться!» здесь не прокатит-))
Цитаты из шаблона: «Кора и белое вещество головного мозга развиты правильно, имеют нормальную интенсивность МР-сигнала;
1 Вариант: Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.
2 Вариант: В белом веществе лобных и теменных долей определяются единичные микроочаговые изменения сосудистого характера размером 0,1—0,3см. (не противоречат физиологической норме).
3 Вариант: В белом веществе лобных и теменных долей, субкортикально и паравентрикулярно, определяются множественные очаги глиоза (гиперинтенсивные по Т2, Т2-tirm, изоинтенсивные по Т1) без перифокальной инфильтрации, размером 0,4 – 0,6см.
4 Вариант: В лобных и теменных долях перивентрикулярно треугольникам боковых желудочков определяются фокусы облаковидного глиоза по типу локального лейкоареоза…»
Легко можно понять, что вариант №4 насчёт облаковидного глиоза (лейкоареоза), по сути, лишь повторяет вариант №3 с очаговым глиозом, только более красиво и изощрённо; точно так же не являясь сам по себе ни заключением, ни тем более диагнозом для лечащего врача. После этого я уже не сомневаюсь, что очередной вариант глиоза в МРТ-описаниях «Определяются единичные постишемические лакунарные кисты,с наличием перифокального глиоза, размерами см…» является ничем иным, как их излюбленной и обтекаемой формулировкой, в стиле трабекулярных отёков при описании любой костной патологии (о чём я не раз писал раньше). Но ведь написать в заключении только про лакунарные постишемические кисты – это было слишком просто и потому не фэн-шуёво, правда?А потому легко понять, что вся эта сопутствующая дипломатия в МРТ-описаниях головы и является тем фоном, на котором развивается основная мысль врача-диагноста, критичная для будущего диагноза и лечения. Остальное – так, ниОчём, как принято говорить сейчас-)).
Столь же шаблонно и забавно звучит в протоколах ГМ описание боковых желудочков мозга, в отношении которых экспертовские спецы так же точно «договорились», что именно считать нормой, а что нет, причём для всех возрастных категорий сразу:
Цитата из шаблона: «Боковые желудочки симметричны, умеренно расширены, максимальным поперечным размером на уровне центральных отделов справа см, слева см, индекс боковых желудочков /норма 18-22,1, после 60 лет 22,6-26,0/; передних рогов справа см, слева см, индекс передних рогов /норма 24,0-26,3, после 50 лет - 28,2-29,4/; без перивентрикулярной инфильтрации. III-й желудочек не расширен (до 0,7 см). IV-й желудочек не расширен, не деформирован. Отмечено расширение периваскулярных пространств в области базальных ядер, с обеих сторон…»
Вопрос о том, есть ли у пациента хоть какая-то клиника при постановке такого весьма серьёзного заключения, типа внутренней гидроцефалии, врача-диагноста уже волновать не должен. Как в том анекдоте, где шерифа не волнуют проблемы аборигенов – но об этом чуть ниже.
Зато в описаниях головного мозга часто значительная часть протокола посвящена описанию придаточных пазух – ещё бы, ведь там всё просто и понятно, как нигде больше! Видимо, именно для того, чтобы всё не было так просто и банально, начальство «Эксперта» директивно запретило в описаниях термин «гайморовы пазухи» (кстати, один из древнейших в медицине вообще), заменив его на верхнечелюстные, или фациальные синусы. Интересно, кому-то стало легче читать это всё?
Цитаты из шаблона: «Выявлено нарушение пневматизации обеих верхнечелюстных пазух носа, ячеек решетчатой кости, лобных и основных пазух, ячеек сосцевидного отростка левой височной кости за счет неравномерного умеренного утолщения слизистой оболочки /инфильтративного воспалительного генеза/, без экссудативного компонента. В области нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи определяется наличие жидкостного образования с четкими контурами, однородной структуры, размерами см, занимающего до 1/2 объема синуса. Пневматизация остальных фациальных синусов существенно не нарушена…»
Замечу, что под подобным жидкостным образованием можно понимать и кисту гайморовой пазухи, и – простите за натурализм! – слизь, то есть элементарные сопли в носовых раковинах. Естественно указав их размеры до десятых долей миллиметра, по общепринятой формуле «фронтальный – сагиттальный – вертикальный», но только смысл такой диагностики, с её гипертрофированной точностью, мне по-прежнему непонятен. Показать свою ценность перед стандартным рентгеном? Или преимущество западных стандартов и классификаций? Но тогда почему те же сопли – то есть простите, «жидкостные образования с чёткими контурами» – не описываются по их же общепринятой номенклатуре, типа «Положение – Число – Форма – Размеры» и т.д.? Причём с обязательным контрастным усилением (разумеется, ради плана, как такового) и отсмаркиванием пациента после исследования, чтобы показать его эффективность? Хотел я в своё время задать этот вопрос своей кураторше, но она, как человек измученный нарзаном – то есть описанием своего владимирского и нашего костромского центра (разумеется, по настоятельной просьбе руководства), вряд ли бы ответила осмысленно на этот вопрос-))
Далее – о тех аномалиях развития, которые могут представлять реальный интерес для неврологов. Понятно, что представляют они интерес для клинициста лишь в случае развития определённой неврологической симптоматики, а не с какими-то туманными целями, навроде чисто академического научного интереса. Поэтому в экспертовских описаниях меня всегда радовала эта «нормальная геометрия», заместо нормальной анатомии – как-будто и лечащий врач должен позабыть про свои симптомы и клинику и заниматься именно ей! Разумеется, ради вящего удовольствия лучевых диагностов, а не пациента как такового.
Цитата из шаблона: «Определяется уменьшение показателей кранио-вертебрального угла до … гр (норма 150-180 гр); увеличение угла Богарта до … гр (норма менее 122 гр). Зубовидный отросток тела С2 позвонка расположен выше уровня линии Чемберлена на … см. Понто-медуллярная цистерна неравномерно сужена…»
К слову сказать, я крайне редко встречал в своей работе на компьютере изменения типа платибазии, или базиллярной импрессии. И чаще всего они были случайной находкой на исследовании, а не каким-то тяжёлым клиническим состоянием для пациента, когда: «И хлябает на шее голова незашнурованным ботинком», как писал классик советской поэзии. Причём те нередкие случаи, когда у пациента вообще нет никакой симптоматики, как видно, считаются аномальными и в расчёт не берутся – ибо тогда получается, де-факто, что врач-клиницист должен лечить именно МР-симптомы, описанные в протоколе, а не самого пациента. Добавлю, что ещё в 50-х годах был издан приказ Минздрава, который вполне директивно разрешал НЕ описывать в рентгенологических протоколах норму и все её вариации, но кто сейчас вспомнит об этом? Тем более, если принять этот приказ всерьёз, то в МРТ просто нечего будет делать, ибо те 99% нормы, о которых я упоминал в начале статьи (вместе с доктором Соколовым Д.Б), будут самым серьёзным ограничением для их безудержного полёта фантазии.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
|
| |
|
|
| |
|
|
|
ua3ndx
|
|
Добавлено: Пн Мар 07, 2016 11:01 am |
|
|
N.B! Коллеги, кто пишет мне гневно-ироничные сообщения, ответьте тогда, если сами хорошо разбираетесь в этих МРТ-шных заморочках (а больше нигде в лучевой диагностике эти "артефакты" и не встречаются): глиоз - это диагноз? или всего лишь заключение? Ведь МРТ-шники пишут "очаги глиоза - лейкоареоза" даже в заключении, но вывод из этого никак не формулируют для лечащего врача, правда?
Почему он встречается у 50% совершенно здоровых людей, не имеющих ни малейших симптомов или анамнеза болезни - а при реальной патологии вынуждает диагноста на столь тщательную (и часто бесплодную) диффдиагностику - например при постановке диагноза РС, о чём я уже писал. Смысл тогда какой в этой затяжной диагностике? Переливать из пустого в порожнее, или занимать пустое место в протоколе, чтобы солиднее выглядело? Меня уже учили когда-то : "Пишите как можно больше, отрабатывайте вложенные пациентом деньги" - не в этом ли истинная причина?
Я лично прошёл только экспертовскую школу, где местные авторитеты просто "договорились" считать очаги менее 0,3см. не противоречащими физиологической норме, а более 0,3см. - глиозом. Это забавно, конечно, с точки зрения науки, но если существуют другие подходы - просветите пожалуйста-))
|
| |
|
|
| |
| |
|
|
|
|
|
МРТ головного мозга: необходимость или дань моде? |
|
|
|
|
|
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.