Снова импичмент-синдром. Часть 2, или в продолжение темы мифологии в нашей науке.
Коллеги-клиницисты, а особенно неврологи и хирурги! А особенно, кто занимается вопросами плече-лопаточного периартрита (он же в большинстве источников импинджмент-синдром) и потому чаще всех сталкивается с подобными заключениями. Исходя из истории развития данного заболевания, надо хорошо понимать, что если вы получаете вместе с пациентом подобное заключение, то вы получаете не готовый диагноз, а, скорее всего, плод личных предпочтений и фантазий одного конкретно взятого доктора за компьютером, исходя из актуальных (для него лично – или вообще?) классификаций на данный момент. Либо, в попытке «скрестить коня и трепетную лань», продукт его компилятивного творчества, с попыткой соединить все эти знания воедино – и неизвестно ещё, что хуже для конкретного пациента! Короче говоря, смотрим ещё раз и делаем выводы.
Итак, немного истории: в 1872 году Duplay назвал данное страдание термином плече-лопаточный периартрит, который до сих пор широко используется в клинической практике…. В 1972 году родоначальник современной хирургии плеча американский хирург Neer C.S. предложил новую концепция давно известного страдания дав название «импинджмент-синдром», или синдром сдавления коротких ротаторов плеча, с понятием акромиально-бугоркового конфликта (заметьте, что про «экссудативный бурсит корако-акромиальной сумки» и прочие основы первого автора здесь уже ни слова).
Далее: «по современным представлениям, клинические проявления импинджмент-синдрома обусловлены возникающим конфликтом между манжетой ротаторов плеча и акромиальным отростком лопатки», то есть опять зона интереса смещается куда-то в сторону, но объяснить суть этого конфликта коротко и ясно никто не может. Зато его классификация претерпевает принципиальные изменения (на синем скрине № 01): импинджмент-синдром плечевого сустава теперь уже включает в себя – собственно плече-лопаточный периартрит (предложенный Duplay на 100 лет раньше); подакромиальный бурсит; тендинит надостной мышцы; и собственно Shoulder impingement syndrome (от того же Neer C.S в 1972 году). То есть де-факто получились уже два импинджмент-синдрома, только один по-русски, а другой по-английски, а чтобы не запутаться окончательно, второй из них на русский язык решили не переводить. Видимо, для пущей важности момента, не иначе-))
Причём первый из них, как видно по схеме, «всосал» в себя все сопутствующие бурситы – тендиниты (ассимилировал их, как Америка переселенцев в прошлом веке), а потому непонятно одно: теперь это всё синонимы данного синдрома? Или только сопутствующие ему состояния, без которых постановка данного диагноза невозможна? Зато теперь в зоне патологического интереса участвуют уже почти все периартикулярные ткани нормального человека (синий скрин № 02): манжета ротаторов плеча – корако-акромиальная дуга – субакромиальная сумка – большой бугорок плеча, иногда – сухожилие бицепса и акромиально-ключичное сочленение. То есть легко можно изучать всю нормальную анатомию верхнего плечевого пояса, для любого индивидуума, любого пола, возраста и вероисповедания! Но вопрос о том, почему мы все не ходим до сих пор с этим импинджмент-синдромом, как-то плавно подвисает в воздухе... Никто всерьёз не задумывался об этом, после чтения подобной литературы?
В это самое время O.Brian (1990 год) и D. Determe (1996 год) установили роль – цитата: «нарушения кровоснабжения сухожильной части вращающейся манжеты, в зоне, которую они назвали критической… и предположили, что корако-акромиальная дуга действует как абразив на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке». Оказывается, «пространство, необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой, ограничено и соcтавляет 6—7мм., толщина же манжеты ротаторов 5—6мм. То есть этот интересный посыл, что все мы с вами устроены неправильно, явно напоминает приснопамятный синдром грудного выхода, (Синдром выхода грудной клетки, он же Thoracic Outlet Syndrome) о котором я писал в прошлой статье. Отсюда же появляется и классификация акромиальных отростков (см. синий скрин № 03): плоский – изогнутый – крючковидный. Вопрос в том, какой смысл классифицировать их, если это всё варианты нормы, а не патологии? И хотя бы с какой степенью вероятности тот же крючковидный акромион приводит к развитию данного заболевания – для меня лично остался без ответа.
Там же появляется у данного автора и клиническая 3-стадийная классификация данного заболевания (см. синий скрин № 04). Однако, ради закрепления у научной общественности убеждённости в этих реалиях, появляется ещё диагностический синдром подакромиальной компрессии, к которому приложили руку всё тот же Neer C.S., а также Howkins, Yocum и Jobe – «Клинические тесты субакромиальной компрессии» (см. синий скрин № 05). Кстати, кто посчитал количество западных учёных, уже приложивших руку к этому синдрому? У нас же, у русских, всё недоказательно, ибо основано на чьём-нибудь единоличном авторитете, а тут столько самостийных «авторитетов», всё так чётко разложено по полочкам, аж радость берёт за доказательную западную науку!
Кстати, тут же неминуемо появляется список заболеваний, с которыми этот синдром нужно дифференцировать (см. синий скрин № 06), а это целых 8 состояний: адгезивный капсулит – кальциноз сухожилия надостной мышцы – нестабильность плечевого сустава и т.д. Вопрос: как их можно всерьёз дифференцировать от этого искусственно созданного импинджмент-синдрома, если они давно – уж наверняка раньше этого синдрома! – являются самостоятельными нозологиями, а тем более, вполне могут по клинике сопровождать его? Например, в 2-томнике М. Рейнберга от 1964 года кальциноз сухожилия надостной/подостной мышц рассматривался как раз как одно из основных (!!) проявлений плече-лопаточного периартрита (слава богу, никаких синдромов с мутными английскими названиями тогда ещё не существовало). И кому же здесь больше верить?
Всё это интересно, конечно, с сугубо академической (а не практической) точки зрения, ибо навевает больше вопросов, чем ответов. Но неужели вы и правда думаете, что классификации на этом закончились?
А тем временем где-то в параллельной вселенной мистер Zlatkin в 1989 году создаёт свою, ни на что не похожую классификацию импинджмент-синдрома – см. скрин №07: «Субакромиальный (импичмент) синдром – заменяет термин плече-лопаточный периартрит». Надеюсь, не надо объяснять, что: здесь эти термины являются синонимами, а не ассимилируют друг друга, как в первой теории; классификация эта уже 4-стадийная и вводит «нулевую» стадию (отсутствие морфологических изменений), что далеко не бесспорно. Что при этом она расписывает механизмы травматизации периартикулярных мышц совсем по-другому – «Обширное повреждение ротаторной манжеты: отрыв сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц (клинически проявлялось псевдопараличом); малое повреждение ротаторной манжеты (то же); частичный отрыв сухожилия надостной мышцы (клинически картина «замороженного плеча»); чрезбугорковое повреждение ротаторной манжеты (псевдопаралич или импичмент-синдром).
То есть заметьте сами, ещё раз: здесь уже никто не заморачивается на правильном буквописании данного синдрома, а плече-лопаточный периартрит не входит в него, как у американцев, а является синонимом. Далее – его стадийность не вписывается ни в какие классификации, существующие доселе; а механика повреждений расписывается совсем по-другому – ни про какое скольжение манжеты под корако-акромиальной дугой и «абразивный эффект» ни слова! Зато само название импичмент-синдром повторяется дважды, уже как отдельный синдром чрезбугоркового повреждения ротаторной манжеты – см.скрин №08--10. Что, согласен, тоже добавляет немало путаницы в само это определение.
Основной вывод, коллеги: в нашей МРТ-науке достаточно тёмных мест, куда не ступала нога разумного человека. Поэтому, выходя на свет божий из этих дебрей глубокой виртуальности, учтите, бога ради, что все эти 3D-мультики, которые вы видите на сканах в 50 оттенках серого, отражают нашу реальность весьма условно. А потому, как вам настойчиво напоминают в каждом шаблоне – и это единственная бесспорная мысль: «Данное заключение не является диагнозом и должно быть правильно интерпретировано лечащим врачом!». А потому не забывайте, что в каждом таком шаблоне вы читаете, скорее всего, продукт коллективного западно-славянофильского разума, с поправкой на все мыслимые классификации, существующие доселе – насколько каждый из врачей МРТ вообще способен на подобный анализ и понимание этого факта.
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-рентгенолог
P.S Кстати, коллеги, если выйти ещё раз из глубокой виртуальности МРТ-шных теорий и напрячь память и собственное соображение: "пространство, необходимое для скольжения манжеты под корако-акромиальной дугой, ограничено и соcтавляет 6—7мм., толщина же манжеты ротаторов 5—6мм.."
То есть, чисто анатомически, эта самая манжета ротаторов должна бы со свистом проходить под данной корако-акромиальной дугой, с запасом минимум в 1--2мм. Как оно и происходит в норме, вне всякого сомнения! Откуда же тогда взялся этот пресловутый "абразивный эффект" в американских теориях - кто-нибудь из экспертов и знатоков нормальной анатомии сможет мне объяснить?
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.