Информация

 
 
реклама
 
Строение, заболевания и лечение суставов
 
Строение позвоночника
 
Влияние компьютера на здоровье человека
 
Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
 
Методы лечения болей в спине при остеохондрозе и грыжах межпозвонковых дисков
 
Операции на позвоночнике при грыже межпозвонкового диска
 
Обзор медицинских исследований о лечении болей в спине
 
Научные данные и обзоры медицинских исследований о болях в суставах
 
 
 
 

Сервисы

 
Медицинский форум
 
Опросы о болях в спине и способах их лечения
 
Медицинский дневник самочувствия
 
Медицинские выставки
 

Календарь событий

 
 
реклама
 
 
 

Ваше мнение о странице:
Для того, чтобы проголосовать за тему, вам необходимо авторизироваться или зарегистрироваться
 
 
реклама

реклама

Сравнительный анализ лечения эозинофильной гранулёмы с поражением позвоночника корсетом и хирургическим вмешательством

 
28.09.2010

Эозинофильная гранулема является ретикулоцитозом и относится к опухолевидным забо­леваниям. По данным литературы, поражение позвоночника при эозинофильной гранулеме встречается в 40,3% случаев.

Изучены результаты лечения 72 пациентов в возрасте от 2 до 18 лет с патологическими пере­ломами тел позвонков на фоне эозинофильной гранулемы. У 12 больных были диагностирова­ны множественные очаги поражения 2 и более позвонков, в 3 случаях поражение позвоночни­ка сочеталось с поражением внутренних органов (паренхиматозная форма гистиоцитоза X). Жен­щин было 35, мужчин - 37.

Из 72 исследованных пациентов 13 поступи­ли с неврологической симптоматикой, включа­ющей компрессионный спинальный синдром с развитием спастического парапареза (3 пациен­та), корешковый болевой синдром (9), наруше­ние функции тазовых органов (1).

По мнению авторов, большое значение для дальней­шего прогноза и тактики лечения имеет вид па­тологического перелома, а также стадия, на кото­рой происходит диагностика заболевания. Иде­ально начать лечение на самой ранней стадии (остеолиза), до формирования патологического перелома, однако на этой стадии диагностика па­тологического процесса крайне редка. 98% боль­ных попадали под наше наблюдение уже с явле­ниями патологического перелома. При формиро­вании классического vertebra plana прогноз более благоприятный, и вторичная деформация позво­ночника наступает реже. Однако сильное просе­дание тела позвонка в отдаленном периоде может привести к нестабильности данного сегмента и стойкому болевому синдрому. При наличии кли­новидной деформации тела происходит форми­рование кифотической деформации, угол кото­рой может достигать 75-85°. Чаще вторичные деформации вследствие патологического перело­ма возникали в грудном и переходных отделах (шейно-грудной и грудопоясничный). При мно­жественном поражении тел позвонков риск воз­никновения вторичных деформаций и невроло­гических осложнений выше.

Неврологическая симптоматика при эозинофильных гранулемах возникает при патологи­ческом переломе и стенозе позвоночного кана­ла (более 50% от его площади).

Все больные по методу лечения были подраз­делены на 2 группы: 1 группа - корсетное лече­ние (42 пациента); 2 группа - оперативное ле­чение на дорсальных и вентральных отделах по­звоночника с использованием современных технологий (30 пациентов).

42 пациента получали неоперативное лече­ние в реклинирующих гипсовых корсетах. Из них 26 пациентов имели поражение грудного отдела позвоночника и у 16 пациентов патоло­гический процесс был локализован в пояснич­ном отделе.

У всех пациентов наблюдалась 2 фаза патоло­гического процесса - патологический перелом тела пораженного позвонка. Различия были лишь в величине компрессии. У 10 пациентов компрес­сия составила 30%, у 8 пациентов - 50% и у 24 отмечалось формирование классического v.plana.

Всем пациентам накладывался реклинирующий гипсовый корсет с целью разгрузки пора­женного позвонка и переноса веса тела на дуги и суставные отростки позвонков. Через 3 меся­ца гипсовый корсет заменяли на аналогичный из пластика. После частичного восстановления тела позвонка пластиковый корсет снимали и пациент носил корсет ленинградского типа. Средний срок иммобилизации составил 2 года (от 1,5 до 2,5 лет).

Для стимуляции репарации и верификации диагноза 15 пациентам проводилась трепан-био­псия тела пораженного позвонка с введением в очаг 20-60 мг преднизолона. Трепан-биопсия выполнялась обычно под КТ-контролем из зад­него доступа.

С интервалом 3 месяца производились конт­рольные рентгенографии, на которых оценива­лись течение патологического процесса, высота тела пораженного позвонка.

Недостатками метода являются длительная иммобилизация до 1,5-2 лет жестким корсетом, что ведет к мышечной гипотрофии, снижению активности, выключению ребенка из активной жизни. При наличии патологического перелома тела позвонка в сочетании с вторичной деформа­цией корсетное лечение малоэффективно. Оно не приводит к исправлению кифоза и в отдаленном периоде ведет к рецидиву болевого синдрома в связи с нарушениями статики позвоночника.

При анализе результатов лечения были полу­чены следующие данные. Полной репарации тела позвонка не наступило ни в одном случае. Восстановление высоты тела позвонка на 30% было диагностировано у 29 пациентов, восста­новление до 50% отмечено у 13 пациентов; вто­ричные деформации - у 14 пациентов. Чаще диагностировались локальные кифозы.

При оценке отдаленных результатов лечения у 25 пациентов было выявлено, что у 15 боль­ных жалобы отсутствовали, боли не беспокои­ли. Пациенты хорошо переносили физические нагрузки и были полностью довольны результа­том лечения. У 10 пациентов периодически от­мечались боли в пораженном отделе позвоноч­ника, их физическая активность была снижена. При оценке рентгенологической картины было установлено, что в этой группе отмечались вто­ричные деформации позвоночника с частичной кифотической деформацией. По всей видимос­ти, нарушение статики позвоночника приводи­ло к возникновению болевого синдрома. У этих пациентов при возникновении патологического перелома тело позвонка клиновидно деформи­ровалось, из-за чего и возникал кифоз.

В группе, где отмечались хорошие результа­ты лечения, проседание позвонка носило равно­мерный характер и вторичной деформации по­звонка не происходило. Болевой синдром в свя­зи с этим в отдаленном периоде отсутствовал.

Авторами также было проведение сравнение ре­парации пораженного позвонка в группе, где проводилась трепан-биопсия с введением кортикостероидов, и у пациентов, которым это не производилось. Всего было изучено 12 пациен­тов с похожими патологическими переломами. У 7 проводилась трепан-биопсия, у 5 - не про­водилась. Сравнение показало, что степень ре­парации позвонка не зависела от введения кортикостероидов. В обеих группах степень репа­рации была относительно одинакова. В целом введение кортикостероидов в очаг поражения не влияло на конечный результат лечения.

Таким образом, корсетное лечение в большин­стве случаев дает хороший результат лечения.

Отмечалась частичная репарация пораженного позвонка. За счет иммобилизации разгружался пораженный позвонок, и создавались условия для его частичной репарации.

С 2004 г. в отделении стала использоваться активная хирургическая тактика лечения паци­ентов с использованием современных стабилизи­рующих систем, гало-аппарата и комбинирован­ным вмешательством на дорсальных и вентраль­ных отделах позвоночника. Всего пролечено 30 пациентов, из них поражение шейного отдела позвоночника - у 5, грудного - у 17, пояснично­го - у 8. В 23 наблюдениях оперативное лечение проведено в 2 этапа, в остальных - одноэтапно.

При разработке показаний для оперативного лечения с использованием современных стаби­лизирующих систем учитывалась фазность па­тологического процесса. В фазе остеолиза, ког­да патологический перелом тела позвонка еще не наступил или компрессия тела составляла до 50%, выполнялась только транспедикулярная фиксация. Винты проводятся в выше- и ниже­лежащий позвонки, и выполняется реклинация патологического перелома. В данной ситуации создаются условия для репарации пораженного позвонка. Однако пациенты в данной стадии практически к нам не поступали, в основном мы имели дело практически с полным коллапсом тела позвонка. Одноэтапное оперативное лече­ние было проведено у 4 пациентов с поражени­ем шейного отдела (3 больных) и поясничного отдела (1 больная). Было выполнено наложение гало-аппарата у пациентов с поражением шей­ного отдела на срок от 12 до 16 недель с после­дующей фиксаций головодержателем от 3 до 6 месяцев; получено восстановление высоты тела позвонка на 2/3 от величины нормального по­звонка.

Только в одном случае удалось обойтись дор­сальной транспедикулярной фиксацией систе­мой Tenor патологического перелома L3 позвон­ка у девочки 6 лет. В данном случае не наступи­ло формирования vertebra plana, фиксация и разгрузка сегмента была выполнена на стадии потери 40% высоты тела. В течение года быстро произошла репарация гранулемы с практичес­ки полным восстановлением высоты тела по­звонка. В последующем фиксация осуществля­лась облегченным корсетом до 12 недель.

При поступлении пациентов на второй стадии патологического процесса с компресси­ей тела позвонка более 50% проводилось двухэтапное лечение. К идее проведения двухэтапного лечения мы пришли после анализа отдален­ных результатов у 2 пациентов, которым была выполнена только дорсальная фиксация на вто­рой стадии с потерей высоты тела позвонка бо­лее 50%. Репарация тел позвонков была незна­чительной, со временем произошло нарастание кифотической деформации, что привело к необ­ходимости повторного оперативного лечения.

У 3 пациентов с полным коллапсом тела по­звонка (у 1 - шейный отдел С5, у 1 - грудной отдел Th10, у 1 - поясничный отдел L3) авторы про­вели оперативное лечение только из переднего доступа, у всех была проведена резекция пора­женного позвонка с пластикой дефекта аутокостью и фиксацией металлоконструкцией. В шей­ном отделе использовалась титановая пластинка, в грудном и поясничном отделах - титановая сет­ка с аутокостью и дополнительная фиксация сис­темой CD. Винты проводились их переднего дос­тупа в тела позвонков выше и ниже уровня пора­жения. Во всех случаях удалось получить стабильную фиксацию. Межтеловой блок форми­ровался к 12 неделе после операции. Данный вид операции можно проводить у пациентов с отсут­ствием выраженной кифотической деформации. Проведение операции только из одного доступа снижает травматичность и соответственно опе­рационный риск.

Преимуществами активной хирургической тактики следует считать:

-    сокращение сроков иммобилизации: через 2-3 месяца после операции пациент может ве­сти достаточно активный образ жизни без ортезов;

-    формирование прочного костного блока в зоне операции, что гарантирует отсутствие вто­ричных деформаций из-за патологических пере­ломов;

-    стабильная и надежная фиксация предуп­реждает вторичное смещение позвонков и ком­прессию спинного мозга.

У всех оперированных пациентов получены хорошие результаты. Инфекционных осложне­ний, нестабильности конструкции не отмечено; в 1 случае после трансторакального доступа в раннем послеоперационном периоде возник пневмоторакс, который был купирован пункти-рованием плевральной полости.

В сроки от 12 до 16 недель после операции формируется передний костный блок, что позво­ляет вернуть пациента к активному образу жиз­ни. Неврологических нарушений в послеопера­ционном периоде не отмечено.

Таким образом, использование современно­го инструментария, комбинированных хирур­гических доступов и этапного оперативного лечения позволяет значительно улучшить ка­чество лечения и сократить сроки лечения па­циентов с патологическим переломом тел по­звонков на почве эозинофильной гранулемы и гистиоцитоза X.

Выводы

1. При лечении эозинофильной гранулемы по­звоночника возможно использование корсетных технологий. Данный вид лечения используется при отсутствии вторичных деформаций позвоночника и неврологической симптоматики. Корсетное лече­ние связано с длительной иммобилизацией в сред­нем в течение 1,5-2 лет и никогда не приводит к полному восстановлению пораженного позвонка.

2. Хирургическое лечение заключается в исполь­зовании только эндофиксаторов при потере высо­ты тела до 30-40%. При большем разрушении по­звонка необходимо использовать двухэтапное опе­ративное лечение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются неврологичес­кая симптоматика и вторичные деформации позво­ночника. Хирургическое лечение позволяет сокра­тить сроки лечения до 3-4 месяцев и быстро вер­нуть пациента к активной жизни.



Новость разместил Коршунов Антон Викторович, компания Spinet



Все новости





Комментарии:





Реклама:
Медицинские центры, врачи


Опросы, голосования

    Загрузка...